acne giovanile

1 Marzo 2020 0 Di Alessandro Livi

L’acne giovanile è un disturbo cutaneo comune caratterizzato da sviluppo cronico o ricorrente di papule, pustole o noduli su viso, collo, tronco o estremità superiori prossimali.

L’acne giovanile è   frequente specialmente negli adolescenti e nei giovani adulti nella fascia di età tra i 12 ed i 24 anni. Circa  50 milioni di americani ed il 90%  degli adolescenti italiani soffrono di questa patologia. La prevalenza di acne nelle donne adulte è di circa il 12%

L’acne tende a risolversi entro la terza decade di età, ma può persistere nell’età adulta o svilupparsi “de novo” nell’adulto. L’acne adolescenziale mostra una predominanza nel sesso maschile; al contrario  l’acne postadolescenziale colpisce prevalentemente le donne.

 Rappresentazione schematica della cute e di alcuni suoi componenti: 1, epidermide; 2, derma; 3, ipoderma; 4, unità pilo-sebacee; 5, ghiandola sudoripara eccrina; 6, strutture vascolari. (G. Micali et al., Le basi della dermatologia)

L’acne  è essenzialmente un disturbo infiammatorio dell’unità pilosebacea che comprende il follicolo pilifero e la ghiandola sebacea.

Il microcomedone, un piccolo tappo ipercheratosico composto da  cheratinociti (cellule dell’epidermide che producono cheratina), presente nella parte inferiore dell’infundibolo follicolare è considerato il precursore delle lesioni cliniche dell’acne; dal microcomedone il processo evolve  con la formazione dei comedoni chiusi (comunemente detti “punti bianchi”),  dei  comedoni aperti ( punti neri), papule, pustole e noduli infiammatori.

Comedoni aperti (punti neri)

Papule e pustole infiammate.

Il processo  successivo attraverso il quale i microcomedoni si sviluppano e si evolvono in altre lesioni dell’acne rimane da chiarire, ma può comportare l’interazione di quattro principali fattori patologici:

  • iperseborrea: aumentata attività delle ghiandole sebacee, con alterazioni qualitative del sebo indotte dalla stimolazione ormonale androgenica;

  • ipercheratinizzazione della porzione terminale dell’infundibulo per proliferazione dei cheratinociti e conseguente ostruzione dei follicoli con  formazione del microcomedone, precursore di tutte le lesioni acneiche;

  • proliferazione del Propionibacterium acnes (normale componente della flora batterica cutanea denominato anche Cutibacterium acnes) nel follicolo pilo-sebaceo, con conseguente iperproduzione di enzimi (lipasi) che scindono i trigliceridi del sebo liberando acidi grassi irritanti per l’epitelio follicolare, il quale va incontro a rottura, con passaggio del contenuto del lume nel derma e sviluppo della reazione infiammatoria;

  • infiammazione: flogosi evocata dalle citochine proinfiammatorie rilasciate dal P. acnes e, in parte, dai lipidi sebacei.

    Patogenesi dell’acne: dalla formazione del microcomedone, a quella del comedone chiuso, alla sua rottura ed ai complessi fenomeni immunitari che aggravano lo stato infiammatorio.

Gli  androgeni, ormoni sessuali prodotti oltre che dalle gonadi anche dal surrene,  contribuiscono allo sviluppo dell’acne stimolando la crescita e la funzione secretoria delle ghiandole sebacee, portando quindi ad una maggiore produzione di sebo. L’aumento della produzione di sebo rappresenta un mezzo di crescita per il  Propionibacterium acnes che lo utilizza per trasformare i trigliceridi in esso contenuto in acidi grassi liberi e glicerolo che ne rappresentano la sua principale fonte nutritiva.. L’ambiente  ricco di lipidi  oltrechè anaerobico che si viene a formare nei microcomedoni  consente a questi batteri di prosperare.

Le osservazioni cliniche supportano l’importanza degli androgeni per lo sviluppo dell’acne. Sebbene la maggior parte dei pazienti con acne abbia livelli normali di androgeni, il loro eccesso dovuto a condizioni come la sindrome dell’ovaio policistico, l’iperplasia surrenalica congenita od i tumori del surrene o dell’ovaio possono causare l’insorgenza dell’acne. Inoltre, l’acne in genere non si sviluppa prima dell’adrenarca (il periodo prepuberale in cui i livelli degli androgeni aumentano), ad eccezione dell’acne infantile  una condizione patologica osservata nei neonati  nei quali  si verifica  una  produzione di androgeni in eccesso da parte delle ghiandole surrenali immature o dalle gonadi (J Clin Endocrinol Metab. 1993 Feb;76(2):524-8).

Individui con parenti stretti con acne hanno un rischio maggiore di contrarre l’acne, supportando, tale evidenza, una probabile componente genetica della malattia. Vari studi caso-controllo hanno dimostrato infatti un rischio più che triplo tra gli individui con familiari di primo grado che abbiano sofferto di acne (J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Feb;32(2):298-306). Un ampio studio  condotto su gemelli monozigoti e dizigotici ha anch’esso evidenziato l’importanza della componente ereditaria dell’acne (J Invest Dermatol. 2002 Dec;119(6):1317-22).

Il Propionibacterium acnes (P. Acnes), il principale batterio saprofita presente all’interno del microbioma dei follicoli pilosebacei, attraverso l’attivazione di fenomeni immunitari, è considerato il principale responsabile dei processi infiammatori che accompagnano e condizionano in senso negativo l’evoluzione dell’acne (Science. 2004 Jul 30;305(5684):671-3). Il sequenziamento del genoma del P. acnes ha portato infatti  all’identificazione di proprietà batteriche che possono contribuire all’infiammazione e al grado di virulenza. Soltanto alcuni ceppi di  P. acnes sono in grado di produrre  enzimi che favoriscono la degradazione della parete follicolare e la rottura del follicolo, oltre a proteine ​​di superficie che innescano risposte immunitarie umorali cellulo-mediate.  Tali ceppi si riscontrano sempre sulla pelle di individui con acne mentre la pelle di chi  non ne è soggetto  viene colonizzata da ceppi di P. Acnes con genoma diverso (PLoS One. 2010 Aug 19;5(8):e12277). P. acnes può anche formare biofilm all’interno dei follicoli che potrebbero contribuire alla antibiotico-resistenza (Br J Dermatol. 2012 Jul;167(1):50-8).

Tra i vari fattori che possono contribuire allo sviluppo dell’acne si ricordano:

  • Il trauma meccanico ripetuto causato dallo sfregamento della pelle  con saponi, detergenti, o altri agenti irritanti può peggiorare l’acne causando la rottura di comedoni e promuovendo lo sviluppo di lesioni infiammatorie (J Am Acad Dermatol. 2003 Jul;49(1 Suppl):S1-37).

  • Diversi studi hanno evidenziato una correlazione tra consumo di latte o una dieta ricca in carboidrati con la gravità dell’acne   J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 dic; 32 (12): 2244-225. Nonostante quanto comunemente si pensi non vi sono studi invece  che  hanno dimostrato un coinvolgimento  del cioccolato  nell’acne.

  • Gli studi che hanno valutato la relazione tra acne  e peso hanno prodotto vari risultati, con conseguente incertezza sulla relazione tra queste condizioni. Uno studio basato su dati provenienti da oltre 600.000 adolescenti  e giovani adulti israeliani (età media 19 anni) ha evidenziato una relazione inversa tra eccesso di peso e acne. All’aumentare dell’indice di massa corporea (BMI), il rischio di acne risulta progressivamente diminuito, con diagnosi di acne nel 20% tra gli uomini e nel 16% di donne sottopeso (BMI <18,5) rispetto al 13% di uomini ed all’11%  di donne gravemente obesi (BMI> 35 ) (J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):723-729). Al contrario uno studio trasversale, basato su interviste a circa 3600 giovani adulti (età compresa tra 18 e 19 anni) in Norvegia ha rilevato un’associazione tra aumento dell’BMI  e aumento del rischio di acne tra le donne (Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):131-2).

  • Lo stress psicologico viene spesso proposto come un potenziale fattore esacerbante per l’acne [45,46]. Alcuni studi hanno trovato una correlazione tra lo stress e  gravità dell’acne. Uno studio prospettico di coorte su 94 studenti delle scuole secondarie ha confrontato la gravità dell’acne e la produzione di sebo in periodi di stress elevato (impegni scolastici) e ridotto (vacanze estive) (Acta Derm Venereol 2007; 87: 135-139). La produzione di sebo non sembra essere correlata allo stress, ma un aumento della gravità dell’acne è risultato essere associato allo stress, in particolare nei ragazzi. Allo stesso modo, uno studio condotto su 22 studenti universitari ha scoperto che una maggiore gravità dell’acne sembrava correlarsi con un aumento dello stress percepito durante il periodo degli esami scolastici (Acta Derm Venereol. 2007;87(2):135-9).

  • La resistenza all’insulina può svolgere un ruolo nell’acne in quanto può stimolare una maggiore produzione di androgeni oltre ad un aumento dei livelli sierici del fattore 1 di crescita insulino-simile (IGF-1) anch’esso in grado di aumentare la sintesi  di sebo facciale.

La distribuzione tipica dell’acne giovanile è correlata alle aree del corpo con ghiandole sebacee grandi e ormono-sensibili, tra cui viso, collo, torace, parte superiore della schiena e parte superiore delle braccia.

 Possono essere presenti uno o più tipi di lesioni attive tra cui:

  • Comedoni chiusi (foto sotto): Lesioni  non infiammatorie, di dimensioni inferiori a 5 mm,

    cupoliformi, biancastre o grigiastre;

  • Comedoni aperti: papule non infiammatorie  di dimensioni inferiori a 5 mm con un orifizio follicolare centrale dilatato contenente materiale  grigio, marrone o nero;

  • Acne papulo-pustolare: Papule e pustole infiammate, relativamente superficiali, in genere inferiori a 5 mm di diametro;

  • Acne nodulare (foto sotto): papule larghe,  infiammate, spesso di consistenza morbida, di dimensioni uguali o superiori ad 1 cm.

L’ampiezza  del coinvolgimento cutaneo e la gravità delle lesioni variano ampiamente dalla presenza periodica  di alcuni piccoli comedoni alla presenza di lunga durata  di numerosi noduli infiammati che coinvolgono la maggior parte della pelle della regione interessata.

Gli adolescenti  inizialmente presentano più spesso acne comedonica  che coinvolge la fronte, il naso e il mento. Man mano che l’acne progredisce si  possono sviluppare lesioni infiammatorie. Le donne adulte possono presentare acne a livello della parte inferiore del viso e del collo, spesso associata ad  accentuazione dei fenomeni durante il  periodo premestruale (Arch Dermatol. 2004 Apr;140(4)423-4).

La  risoluzione delle singole lesioni dell’acne può lasciare cambiamenti transitori o permanenti sulla pelle. Iperpigmentazione e cicatrici post-infiammatorie sono le sequele più comuni e più temute dai pazienti.

L’iperpigmentazione (foto a lato) denominata melanosi postinfiammatoria, è un’iper-melanosi reattiva della pelle che si manifesta come una conseguenza dell’infiammazione cutanea. Lo sviluppo di iperpigmentazione è correlata al fototipo dell’individuo che è determinato dalla quantità di melanina presente in condizioni basali nella pelle. Si riconoscono quattro fototipi che vanno dall’1 al 4 in base al crescere della presenza di melanina. Gli individui con fototipo 4 sono quindi quelli che hanno maggiori possibilità di presentare una iperpigmentazione.  L’iperpigmentazione tende a migliorare lentamente nel tempo.

Le  cicatrici (foto sotto) sono una comune conseguenza  dell’acne giovanile. L’acne infiammatoria è quella che più frequentemente può produrre  cicatrici.

Cicatrici ipertrofiche

Non è chiaro perché le cicatrici, a parità di gravità delle manifestazioni cliniche, si verificano in alcuni pazienti e non in altri (Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1)72-81). A seconda dell’aspetto che le cicatrici possono assumere si hanno cicatrici ipertrofiche (non  si estendono oltre il margine della lesione originaria)  cheloidi (si estendono oltre il margine originario della lesione) o ipotrofiche (J Am Acad Dermatol. 2001 Jul;45(1)109-17). Queste ultime a seconda del loro aspetto vengono definite:

1- icepick ovvero cicatrice profonde e molto strette che si estendono fino al derma.

2- boxcar depressioni rotonde o ovali con  lati verticali ripidi. Più larghe delle cicatrici con aspetto “icepick”, le  boxcar danno alla pelle un aspetto irregolare e bucato. Si formano quando l’infiammazione  distrugge il collagene. La pelle su quest’area rimane senza supporto, creando un’area depressa. Spesso vengono scambiate per “pori dilatati”.

3- rolling questo tipo di cicatrici provoca ampie depressioni “ovalari” a bordi arrotondati sulla pelle di aspetto altrimenti normale. Differiscono dalle  boxcar in quanto non sono definite in modo preciso. La pelle stessa appare irregolare e scoscesa.

 

Cicatrici ipotrofiche rappresentazione schematica

Aspetto visivo delle cicatrici ipotrofiche da sinistra a destra: Icepick, Boxcar, Rolling

Tutti i tipi di  cicatrici ipotrofiche si formano come conseguenza di una perdita  del tessuto collagene e/o adiposo che si produce per effetto del processo infiammatorio che è alla base dell’acne e che non viene adeguatamente compensata dalla formazione del nuovo tessuto.

Le cicatrici, essendo prive di vasi, tendono nel tempo ad acquisire un colorito bianco-madreperlaceo distinguendosi anche per questo dalla cute sana circostante.

Forme particolari di acne sono l’acneescoriata” e la cosiddetta “conglobata“.

L’acne escoriata si riscontra   soprattutto tra le adolescenti che si ostinano a “strizzare” i comedoni e le pustole utilizzando i polpastrelli e a volte le unghie.  Questa forma di “autochirurgia” (foto a lato) comporta la formazione di escoriazioni, croste di varie dimensioni, esiti pigmentari (macchie) e cicatrici, a volte difficili da curare (CNS Drugs. 2001;15(5):351-9).

L’acne conglobata (foto sotto) si presenta come una forma suppurativa cronica. Insorge soprattutto nell’uomo e inizia alla pubertà. Comporta lesioni papulo-pustolose diffuse  a livello del volto, con  estensione progressiva delle lesioni a livello del collo, del tronco, delle natiche e della radice degli arti. La cute è coperta di comedoni, di microcisti o cisti  follicolari di grandi dimensioni, di papule, di pustole e di noduli duri o ascessuali  variamente connessi tra loro. Questi noduli faranno posto a lesioni cicatriziali ipotrofiche o a cheloidi (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459219/).

 L’  acne fulminante è un disturbo caratterizzato da un’eruzione in forma acuta di grandi noduli infiammatori e placche friabili con erosioni, ulcere e croste emorragiche . Questa rara condizione colpisce principalmente i maschi adolescenti già affetti da acne. L’acne fulminante può essere scatenata dalla terapia  con  isotretinoina  o  può  manifestarsi spontaneamente. La patogenesi non è chiara. Le lesioni di solito coinvolgono il tronco ma possono essere presenti altrove. Può manifestarsi in associazione a sintomi sistemici (febbre, malessere, dolore osseo, artralgie), eritema nodoso e anomalie di laboratorio e radiologiche. Possibili alterazioni dei valori degli esami ematochimici  possono  includono leucocitosi, anemia, un elevato tasso di sedimentazione eritrocitaria (VES)  e della  proteina C-reattiva (PCR). Le radiografie possono rivelare lesioni osteolitiche dell’osso, in particolare nello sterno, nelle clavicole, nelle articolazioni sacro-iliache o nei fianchi (J Am Acad Dermatol. 2017 lug; 77 (1): 109-117).

La follicolite da gram negativi (foto sotto) è invece una complicanza che può presentarsi in chi si è sottoposto ad un prolungato trattamento con antibiotici, solitamente tetracicline. Questi pazienti in genere mostrano una risposta iniziale all’antibiotico seguita da un’apparente resistenza al trattamento ed al peggioramento dell’acne. Papule, pustole e noduli infiammatori compaiono tipicamente sulla pelle  intorno al naso e sulla faccia.

L’approccio terapeutico nell’acne giovanile risente sia della tipologia delle lesioni che della quantità delle stesse lesioni e delle zone interessate dal processo.

Possiamo quindi definire  una manifestazione acneica:

Lieve/moderata in presenza di:

• Un numero moderato di papule e pustole (10-30)
• Comedoni aperti e chiusi (10-40)
• Limitata al viso con massimo lieve manifestazione sul tronco

Moderata/grave in presenza di:

• Numerose papule e pustole (40 – 100)
• Generalmente con presenza di molti comedoni (40 – 100)
• Lesioni infiammate nodulari occasionali più ampie e profonde (fino a 5)
• Aree affette diffuse di solito a livello del viso, del torace e del dorso

Grave in presenza di:

• Acne nodulo-cistica con molte lesioni nodulari o pustolose ampie e dolorose
• Grande numero di papule, pustole e comedoni di dimensioni più piccole
• Aree affette diffuse di solito a livello del viso, del torace e del dorso

Come visto all’inizio dell’articolo lo sviluppo delle lesioni dell’acne è legato a quattro momenti fondamentali: ipercheratinizzazione follicolare, aumento della produzione di sebo, proliferazione del  P. acnes  ed infiammazione.

Il miglior approccio al trattamento è quindi quello di somministrare il farmaco provvisto del meccanismo di azione più appropriato   alla tipologia di lesioni presenti ed alla loro estensione.

In generale si può quindi affermare:

I Retinoidi topici sono efficaci sia per l’acne comedonale  (non infiammatoria) che per l’acne infiammatoria e dovrebbero quindi essere presi in considerazione  nella gestione iniziale della maggior parte dei pazienti. I retinoidi topici sono efficaci nel trattamento dell’acne comedonale grazie alla loro capacità di normalizzare l’ipercheratosi follicolare e prevenire la formazione del microcomedone, la lesione primaria dell’acne. Possono essere utilizzati anche in monoterapia. (J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-38).

I pazienti con una componente infiammatoria beneficiano spesso anche di terapie antimicrobiche  come il Perossido di  benzoile  che, rilasciando  radicali liberi dell’ossigeno, ossida le proteine ​​batteriche presenti nei follicoli sebacei diminuendo il numero di batteri anaerobici e gli acidi grassi liberi.  Gli antibiotici topici riducono il numero di P. acnes proinfiammatori che colonizzano la pelle. L’uso di perossido di benzoile in concomitanza agli antibiotici topici o orali riduce l’emergenza di batteri resistenti agli antibiotici. Pertanto è utile  associare il  perossido di benzoile alla terapia antibiotica (J Am Acad Dermatol. 2016 May;74(5):945-73.e33).

I pazienti con acne infiammatoria da moderata a grave spesso richiedono un trattamento più aggressivo con antibiotici per via orale. Gli antibiotici della classe  delle Tetracicline sono quelli usati più frequentemente e sembrano avere proprietà antibatteriche e antinfiammatorie (Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):361-72).

Gli androgeni stimolano una maggiore produzione di sebo, che contribuisce alla formazione di acne.  La terapia ormonale può essere utile per le donne con acne da moderata a grave, anche in assenza di uno stato iperandrogenico. (J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1-38).

I pazienti devono essere adeguatamente  informati sul tempo necessario alla terapia per produrre i primi  significativi miglioramenti. Sono spesso necessari almeno due o tre mesi di aderenza costante alla terapia prima di concludere che il trattamento è inefficace. Potrebbero inoltre essere necessarie modifiche al regime terapeutico sia per comparsa di effetti indesiderati sia per assenza di chiare evidenze di miglioramenti.

I seguenti potrebbero rappresentare degli schemi terapeutici-tipo per un adolescente affetto da:

  • Acne comedonica (non infiammatoria): retinoide topico o in alternativa acido azelaico.

  • Acne lieve papulo-pustolosa: antimicrobico topico (es. Perossido di benzoile topico da solo o associato ad un antibiotico topico) + retinoide topico.

  • Acne papulo-pustolosa  moderata: retinoide topico + antibiotico orale + perossido benzoile topico.

  • Acne grave (p.e. nodulare): retinoide topico + antibiotico orale + perossido di benzoile topico oppure monoterapia orale con la sola isotretinoina.

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