afte della mucosa orale

9 Novembre 2019 0 Di Alessandro Livi

L’afta è  una forma particolare di ulcerazione dolorosa della mucosa orale. Afte e ulcerazioni orali rappresentano un motivo frequente di visita nella pratica  quotidiana del medico di medicina generale. Quest’ultimo  deve porre la diagnosi di afta e garantirne il trattamento sintomatico. Il ricorso allo specialista si giustifica in presenza di un’ulcerazione orale atipica o di fronte a un’aftosi recidivante.

Afte della mucosa orale  (Scully C. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006;355:165-72)

L’afta è un sintomo banale, poiché il 50% della popolazione generale ha almeno una volta nella vita un’episodio di afta. La prevalenza delle afte è del 10%-65% a seconda della popolazione.

Può localizzarsi in qualunque sede nella bocca, preferenzialmente sulla guancia o sulla lingua. Essa inizia con una sensazione di calore, quindi si forma una macula eritematosa, dolorosa, molto fugace e subito seguita da un’ulcerazione rotonda od ovale che non sanguina. Questa ulcerazione corrisponde a una perdita di sostanza che interessa l’epitelio e il corion. Questa ulcerazione rotonda od ovale presenta bordi regolari, tagliati a picco, un fondo ricoperto da un rivestimento fibrinoso (giallo “burro fresco” o grigio) e una base morbida, talvolta edematosa, circondata da un alone eritematoso. È dolorosa e ostacola il discorso e l’alimentazione.

Le afte sono dovute a una vasculite (infiammazione delle pareti dei vasi sanguigni). A seconda delle dimensioni del vaso colpito, sono più o meno estese e profonde. Le afte sono, di solito, di 0,5-1 cm di diametro e guariscono senza cicatrici; possono essere di dimensioni più piccole, alcuni millimetri, ed in questo caso vengono identificate con il termine di afte erpetiformi, oppure giganti (più di 2 cm, malattia di Sutton), infiammatorie e molto dolorose e possono guarire con cicatrice residuale.

Importante è rammentare che solo la presenza di un fondo giallastro e di un alone infiammatorio permette di confermare la diagnosi di afta. In loro assenza, si devono escludere le cause di erosioni e di ulcerazioni orali.

 

Quali sono le cause di ulcere orali?

Quando, per esempio, le afte si manifestano con una certa ricorrenza (oltre i 3-4 episodi nell’anno), hanno una dimensione superiore ad 1 cm, si presentano contemporaneamente in numero superiore alle 2-3 lesioni, tendono a persistere oltre i 5-7 giorni,  presentano una obiettività diversa da quella tipica (fondo giallastro ed alone infiammatorio) allora è necessario un approfondimento diagnostico allo scopo di ricercare una eventuale causa (v. tab.).

Cosa è importante valutare nelle afte per porre una diagnosi corretta?

Delle ulcere orali  è bene che venga quindi effettuata una attenta valutazione del:

  • numero (singole o multiple);

  • durata (acute o croniche a seconda se presenti da più o meno di tre settimane);

  • forma (simmetrica o irregolare);

  • infiltrazione della base e dei margini (la presenza di margini rilevati impone la diagnosi differenziale con il carcinoma squamocellulare);

  • fissità alla palpazione.

E’ importante inoltre che il medico  sia informato:

  1. se si tratta del primo episodio o meno;

  2. quante sono le lesioni (una singola lesione presente da più di tre settimane in assenza di segni di miglioramento deve porre il sospetto di una neoplasia maligna);

  3. se le lesioni sono persistenti (tipicamente ulcere persistenti sono causate da neoplasie);

  4. sulla presenza di traumi cronici, malattie mucocutanee croniche, infezioni croniche;

  5. se le ulcere sono presenti anche in sedi diverse dalla bocca.

  6. sulla esistenza di altri casi di afte nella famiglia, poiché degli studi hanno dimostrato un’origine genetica  per alcune forme di aftosi recidivanti.

E’ bene tenere presente che una  recidiva delle lesioni sempre nella stessa posizione nella mucosa orale deve far sospettare l’infezione erpetica, che può essere confermata soltanto con la coltura del prelievo virologico di una lesione recente.

 

In quali soggetti con afte è indicato eseguire approfondimenti diagnostici?

Tranne i casi in cui è chiaramente evidente una causa locale responsabile dell’afta, è necessario un esame obiettivo completo (particolarmente rivolto alla ricerca di lesioni mucocutanee e di linfoadenomegalie).
Le seguenti caratteristiche suggeriscono la presenza di una causa sistemica  alla base delle ulcere orali:

  • lesioni cutanee, oculari, anogenitali, porpora, febbre, linfoadenomegalie, epatomegalia, splenomegalia, tosse cronica, segni/sintomi gastrointestinali, dimagramento, astenia;

  • esordio delle lesioni in età avanzata, afte severe e/o non responsive ad applicazioni topiche di cortisone;

  • presenza contemporanea di candidosi, lesioni erpetiche, glossite, petecchie, sanguinamento e/o gonfiore gengivale.

 

Quali sono i principali approfondimenti diagnostici?

  • esami ematochimici: ferro, VES, proteina C reattiva e, nel sospetto di disordini immunologici, anticorpi anti-HIV, anticorpi anti-nucleo, anticorpi anti-transglutaminasi (Celiachia);

  • tampone diretto per ricerca di HSV DNA (Herpes); radiografia del torace (nel sospetto di tubercolosi, sarcoidosi, neoplasie);

  • biopsia indicata soprattutto in caso di ulcera singola presente da più di tre settimane e in caso di ulcera fissa e dura.

 

Qual’è la terapia sintomatica dell’afta?

1. Provvedimenti di primo livello:

  • sciacquo orale con clorexidina 0.2%;

  • adeguata igiene orale;

  • sciacquo orale o spray con benzidamina.

Accanto a queste misure di comune utilizzo è possibile ricorrere anche :

  • agli analgesici topici che alleviano rapidamente il dolore. Dal momento che la loro  durata d’azione è breve, si utilizzano soprattutto prima dei pasti per permettere l’alimentazione e per migliorare il comfort. Il più efficace è la lidocaina (2% in gel orale) applicata direttamente con il dito, o meglio con un cotton-fioc, sull’afta;

  • all’acido acetilsalicilico in sciacqui orali (3-4 g diluiti); 

  • al sucralfato  che ha dimostrato la sua efficacia contro placebo in sciacqui orali 4 volte  al giorno, riducendo i dolori e abbreviando la durata di cicatrizzazione. Il sucralfato ha dimostrato la sua efficacia anche nella prevenzione delle afte ricorrenti.

2. Provvedimenti di secondo livello:

  • le vitamine C e B, utilizzate per brevi periodi e in fase precocissima possono velocizzare la guarigione delle afte;

  • le echinacee, probabilmente per la loro azione immunomodulante, accelerano la guarigione delle afte mentre il succo di sedano, carota e cantaloupe (varietà di melone) svolge azione adiuvante (per nessuna di queste sostanze esistono trial randomizzati controllati).

Nei casi di lesione non responsiva ai trattamenti sopra indicati può essere utilizzato uno steroide topico  come il clobetasolo propionato gel orale 0,05% (preparazione galenica) da applicare (utilizzando guanti in lattice o un cotton-fioc)  sulla lesione 3-4 volte al giorno fino a completa guarigione.

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