allergie ed intolleranze alimentari

30 Agosto 2018 0 Di Alessandro Livi

Le conoscenze e le esperienze sulle allergie ed intolleranze alimentari sono ancora oggi uno dei problemi più difficili da affrontare. Le reazioni conseguenti all’assunzione di alimenti in età adulta, ma soprattutto in età pediatrica, presentano notevole complessità interpretativa per il grande numero dei possibili alimenti responsabili (non vi è infatti un alimento vegetale o animale che non sia stato associato ad una reazione avversa) e per le più disparate manifestazioni cliniche che variano da sintomi lievi e aspecifici fino allo shock anafilattico. Inoltre tali reazioni avverse presentano svariati meccanismi patogenetici (immunologici e non immunologici, tossici ecc.) e si accompagnano a disturbi fisici e psicologici talora recidivanti colpendo molteplici organi bersaglio. Per i possibili effetti cumulativi (dose-dipendenza) talvolta tali reazioni possono anche insorgere più tardivamente (fino a 5 giorni dopo l’ingestione dell’alimento).

L’allergia alimentare è una reazione avversa agli alimenti causata da una anomala reazione immunologica mediata da anticorpi della classe IgE, che reagiscono verso componenti alimentari di natura proteica. L’allergia alimentare può manifestarsi in età pediatrica oppure insorgere in età adulta: nel primo caso spesso regredisce (come per esempio nel caso di latte e uovo), mentre se comparsa successivamente tende a persistere per tutta la vita. Secondo le stime più recenti l’allergia alimentare interessa il 5% dei bambini di età inferiore a 3 anni e circa il 4% della popolazione adulta. L’allergia alimentare può presentarsi con un ampio spettro di manifestazioni cliniche che spaziano da sintomi lievi fino allo shock anafilattico, potenzialmente fatale. Segni e sintomi compaiono generalmente a breve distanza dall’assunzione dell’alimento (da pochi minuti a poche ore) e sono tanto più gravi quanto più precocemente insorgono. Possono interessare diversi organi e apparati.  Il tipo di proteina verso cui il soggetto sviluppa anticorpi IgE è tra i maggiori determinanti della gravità del quadro clinico. Esistono infatti proteine resistenti alla cottura e alla digestione gastrica, responsabili in genere di reazioni sistemiche (più gravi), proteine termo e gastrolabili, che causano solitamente sintomi locali e più lievi.  Nel soggetto allergico a pollini, l’assunzione di alimenti di origine vegetale può determinare l’immediata comparsa di lieve edema, prurito e/o bruciore localizzati al cavo orale (cosiddetta “sindrome orale allergica”).

Principali allergeni più frequentemente responsabili di allergia alimentare
nell’adulto e nel bambino

Si tratta di sintomi spesso a risoluzione spontanea che raramente superano il cavo orale o si evolvono verso l’anafilassi. Gli alimenti più frequentemente in causa sono mela, pera, pesca, carota, melone.

Frequenza dei principali allergeni responsabili di allergia alimentare nell’adulto e nel bambino

L’allergia alimentare rappresenta la prima causa in assoluto di anafilassi (grave reazione allergica che può portare  fino all’arresto cardiorespiratorio) nel bambino  relativamente  agli episodi che avvengono al di fuori dell’ambiente ospedaliero. Negli adulti sono invece prevalenti le cause da veleno da imenotteri (api, vespe, calabroni etc) e da farmaci.

La diagnosi di allergia alimentare è un percorso complesso che richiede una figura specialistica, allergologo o pediatra allergologo, con specifiche competenze nel settore. L’avvio di tale percorso è affidato al medico di medicina generale o al pediatra di libera scelta, che rivestono pertanto un ruolo di primaria importanza nel riconoscimento del paziente da indirizzare verso un iter diagnostico più approfondito. In questo primo approccio la raccolta dell’anamnesi è fondamentale, soprattutto per identificare una correlazione fra l’ingestione dell’alimento e la comparsa dei sintomi. L’anamnesi deve essere indirizzata a precisare: 

  • caratteristiche dei sintomi attribuiti all’allergia
  • eventuale presenza di analoghi sintomi nei commensali
  • latenza tra assunzione dell’alimento e comparsa dei sintomi
  • sistematica ricorrenza dei sintomi a ogni assunzione dell’alimento sospetto
  • esecuzione di sforzi dopo l’ingestione dell’alimento
  • concomitante assunzione di farmaci (antinfiammatori FANS) o alcol
  • presenza di allergie cutanee e/o respiratorie
  • terapia effettuata e risposta clinica.

I successivi passi della diagnostica allergologica, a gestione specialistica, possono articolarsi su tre livelli successivi, indicativamente sintetizzati dalla flow chart sotto riportata (i test di IV livello non sono ancora  disponibili per la diagnostica di routine).

Il PRICK TEST per la diagnosi di allergie alimentari è utilizzato in tutto il mondo, è un test sensibile e specifico, relativamente semplice nella sua esecuzione, di basso costo e a lettura immediata; si effettua utilizzando estratti allergenici purificati del commercio (prick test) oppure con alimenti freschi in particolare del mondo vegetale (prick by prick o prick to prick).

Un prick test che mostra una reazione positiva a due allergeni

Quest’ultima metodica consente di testare alimenti che individualmente sono reputati possibile causa di disturbi e che non sono disponibili in commercio come estratti, ma anche per poter testare molecole altrimenti alterate dalle procedure di estrazione. I test cutanei non sono comunque scevri da rischi e anche per questo occorre personale specializzato.
La negatività dei test cutanei è particolarmente suggestiva di assenza di reazione IgE mediata e quindi di allergia, la positività invece può indicare solo sensibilizzazione e quindi non essere causa dei disturbi riferiti.

Il PRIST (dosaggio IgE totali) ed il RAST (dosaggio IgE specifiche) sono test di secondo livello che possono supportare il sospetto di reazione IgE mediata dagli alimenti ma non sono decisivi per l’esclusione di un alimento dalla dieta, né risultano più sensibili o specifici dei test cutanei. Anche i test sierologici non sono diagnostici, in quanto la negatività non esclude allergia e la positività può indicare solo sensibilizzazione. Tali test devono essere utilizzati come prima indagine in caso di trattamento cronico con un antistaminico o in  situazioni che rendono i test cutanei non eseguibili.

IL TEST IN VIVO DI PROVOCAZIONE ORALE viene considerato il gold standard della diagnostica allergologica, si effettua in casi dubbi, nei quali cioè la correlazione stretta fra la sintomatologia e i risultati dei test eseguiti non è concordante o decisiva e nei casi di polisensibilizzazione. Il test di provocazione orale consiste nella somministrazione orale di un alimento e viene eseguito sotto controllo medico, in modo standardizzato e controllato.

E’ utile precisare che  diverse variabili, tra cui il tipo di storia clinica, la natura dell’allergene e soprattutto l’età e il profilo del paziente, concorrono alla scelta dell’iter diagnostico più corretto, la cui definizione richiede pertanto una specifica esperienza nel settore.
I test diagnostici standardizzati, in vivo e in vitro, sono finalizzati all’individuazione dell’allergene alimentare responsabile. 

Il trattamento dell’allergia alimentare si basa sul controllo dell’ambiente alimentare. La dieta di esclusione corrisponde a una prescrizione medica al termine di un bilancio allergologico condotto meticolosamente. Esso esclude gli allergeni individuati. Ben condotto, è molto efficace. 

La collaborazione di un dietologo specializzato è indispensabile per spiegare la dieta specifica, per badare all’equilibrio nutrizionale e per proporre delle alternative alle esclusioni. Il medico completa, eventualmente, la dieta con la prescrizione di apporti farmacologici sostitutivi (calcio, ferro, ecc.), definisce i parametri di monitoraggio clinico e fissa la durata della dieta prima di una prossima valutazione. L’implementazione di misure di esclusione deve essere globale ed è necessario evitare il contatto con gli allergeni alimentari apportati attraverso altre vie: cutanee (cosmetici), farmacologiche, lattice dei biberon o dei giocattoli e allergeni dell’ambiente a rischio di reattività crociata (uccelli, gatti, cani, ecc.).
L’instaurazione di un programma di educazione terapeutica è essenziale per permettere al paziente  di affrontare l’alimentazione e l’ambiente allergenico.

A termine, l’obiettivo è di instaurare dei protocolli di assuefazione volti a indurre la tolleranza dell’alimento da parte del paziente allergico. Essi consistono nella somministrazione a dosi progressivamente crescenti dell’alimento in causa, con l’obiettivo di ottenere uno stato di tolleranza.

Le intolleranze alimentari sono disturbi da reazione avversa al cibo spesso simili a quelli delle allergie, ma non sono dovuti a una reazione del sistema immunitario e variano in relazione alla quantità ingerita dell’alimento non tollerato.
Una dieta scorretta o alterazioni gastrointestinali come sindrome da intestino irritabile, gastrite, reflusso gastro-esofageo, diverticolite, calcolosi colecistica determinano una sintomatologia attribuita, spesso erroneamente, all’intolleranza alimentare. Le intolleranze alimentari  sono spesso secondarie quindi ad altre condizioni internistiche la cui ricerca è il vero momento diagnostico: le intolleranze alimentari si suddividono, secondo la classificazione delle reazioni avverse, in intolleranze

  • da difetti enzimatici,
  • da sostanze farmacologicamente attive 
  • da meccanismi sconosciuti come le intolleranze da additivi.

L’intolleranza al lattosio, la più diffusa tra le intolleranze da difetti enzimatici nella popolazione generale, è causata dalla mancanza di un enzima, la lattasi, che consente la digestione del lattosio, uno zucchero contenuto nel latte, scindendolo in glucosio e galattosio. Interessa circa il 3-5% di tutti i bambini di età inferiore ai 2 anni. Nel periodo dell’allattamento i casi di intolleranza sono quasi sempre secondari a patologie intestinali e si manifestano con diarrea, flatulenza e dolori addominali. Anche nell’individuo adulto si può manifestare tale intolleranza, ed è dovuta principalmente al cambiamento delle abitudini alimentari e alla diminuzione dell’attività lattasica. Non tutti i soggetti con deficit di lattasi avvertono sintomi quando assumono un alimento contenente lattosio, perché esistono diversi gradi di deficit dell’enzima specifico. 

Le intolleranze farmacologiche sono determinate dall’effetto farmacologico di sostanze contenute in alcuni alimenti, quali l’istamina (vino, spinaci, pomodori, alimenti in scatola, sardine, filetti d’acciuga, formaggi stagionati), la tiramina (formaggi stagionati, vino, birra, lievito di birra, aringa), la caffeina, l’alcol, la solanina (patate), la teobromina (tè, cioccolato), la triptamina (pomodori, prugne), la feniletilamina (cioccolato), la serotonina (banane, pomodori).
Mirtilli, albicocche, banane, mele, prugne, patate, piselli possono contenere sostanze con un’azione simile a quelle dell’acido acetilsalicilico e quindi essere responsabili di reazioni pseudo-allergiche. La loro effettiva importanza clinica è probabilmente sovrastimata. Le intolleranze alimentari si presentano principalmente con sintomi localizzati all’apparato gastrointestinale, ma possono coinvolgere anche la cute e più raramente altri apparati. A lato sono sintetizzati i principali quadri clinici correlabili all’intolleranza alimentare. Poiché le intolleranze alimentari possono manifestarsi con sintomi in parte sovrapponibili a quelli dell’allergia alimentare, un’attenta anamnesi riveste un ruolo fondamentale nel primo approccio al paziente. L’esclusione di allergie alimentari è il primo evento diagnostico, cui segue la necessità di valutare se sono presenti condizioni internistiche che possono essere accompagnate da intolleranze alimentari non immunomediate.
Per quanto riguarda le intolleranze da difetti enzimatici e quindi l’intolleranza al lattosio, la diagnosi si può effettuare facilmente con il breath test specifico, che valuta nell’aria espirata i metaboliti non metabolizzati e assorbiti.
La diagnosi di intolleranza farmacologica è essenzialmente anamnestica, mentre per le intolleranze da meccanismi non definiti può essere utile il test di provocazione, cioè la somministrazione dell’additivo sospettato (nitriti, benzoati, solfiti eccetera).
In sintesi l’iter diagnostico di un paziente con sospetta intolleranza alimentare dovrebbe prevedere un approccio multidisciplinare che coinvolga passo dopo passo lo specialista allergologo, il gastroenterologo, per escludere patologie gastrointestinali, ed eventualmente il dietologo, per la correzione delle abitudini dietetiche. Test utili nell’accertamento di un’intolleranza sono:

-breath test per glucosio o lattulosio per valutazione della sindrome da sovracrescita batterica nel tenue, e

-breath test per lattosio per valutare intolleranza al lattosio.

Test complementari e alternativi

Si tratta di metodiche che, sottoposte a valutazione clinica attraverso studi controllati, si sono dimostrate prive di credibilità scientifica e validità clinica. Pertanto non sono assolutamente da prescrivere.
E’ sempre più frequente il ricorso, da parte dei pazienti a test “alternativi” che si propongono di identificare con metodiche diverse da quelle basate su evidenze scientifiche i cibi responsabili di allergie o “intolleranze” alimentari. Quest’ultimo termine, nella sua accezione più rigorosa, vuole indicare ogni reazione avversa riproducibile conseguente all’ingestione di un alimento o a componenti (proteine, carboidrati, grassi, conservanti).
La definizione quindi comprende reazioni tossiche, metaboliche e allergiche.
Purtroppo il termine intolleranza è sempre più frequentemente interpretato in senso generico, fino anche a indicare un’avversione psicologica nei confronti di questo o quel cibo.
La diffusione nell’utilizzo di tali metodi non validati (v. tabella sotto riportata), o più frequentemente studiati e ritenuti inefficaci, offerti in larga misura sul mercato, è legato a molteplici fattori: campagne pubblicitarie su vari canali d’informazione; sfiducia nella medicina basata sulle evidenze scientifiche; ricerca di un miglior rapporto medico-paziente; ricerca di metodi naturali “soft” nella diagnosi e cura delle più svariate malattie; allergia/intolleranza alimentare vissuta come causa delle più svariate patologie.

                     Test in vivo                    Test in vitro
            Nome della metodica  Provocazione-neutralizzazione
    intradermica/sublinguale
 Kinesiologia applicata
 Test elettrodermici
    (Vega/Sarm/Biostrenght)
 Biorisonanza
 Iridologia
 Analisi del capello
 Pulse test
 Strenght test
 Riflesso cardio-auricolare
 Test citotossico
 Dosaggio delle IgG4

Tali metodiche non hanno basi scientifiche dimostrate, in controtendenza con la medicina moderna, dove si cerca di creare percorsi diagnostici e terapeutici basati sulle evidenze scientifiche;  pur essendo in uso da anni, non ci sono studi controllati in doppio cieco che ne dimostrino l’efficacia.
Esistono invece dimostrazioni della loro inefficaciaIl rischio di un utilizzo indiscriminato di metodologie non comprovate, come autodiagnosi da parte del paziente o da medici non esperti della materia, può condurre a gravi ripercussioni sulla salute del paziente. Si pensi ad esempio al ritardo di crescita e malnutrizione in bambini che non seguono una corretta alimentazione se privati di alimenti fondamentali, senza una reale indicazione clinica, oppure al mancato riconoscimento di un allergene pericoloso per la vita del paziente o, ancora peggio, al rischio di un ritardo diagnostico di patologie più gravi, non riconosciute perché considerate “intolleranze alimentari”.

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