errori in medicina: incidenza, cause e rimedi

12 Maggio 2018 0 Di Alessandro Livi

«Due ufficiali russi, due veri giganti, mi assalirono insieme. Uno di essi mi diede sulla testa una sciabolata che spaccò tutto fino alla cuffia di seta nera che tenevo in capo e mi aprì profondamente il cranio. Caddi da cavallo e fui travolto da Murat e dai suoi cavalieri che erano venuti in mio aiuto (…). La mia morte fu annunciata all’Imperatore (…) che mandò due chirurghi per accertarsi se fossi ancora vivo (…). Quei dannati fecero certamente a meno di tastarmi il polso e dissero che ero ben morto, quindi l’atto di morte fu redatto secondo le regole della giurisprudenza militare. Le mie ferite dovettero cagionare probabilmente un tetano o uno stato di crisi simile a quello del morbo denominato, credo, “catalessi“. Come spiegare altrimenti che io sia stato, secondo l’uso di guerra, spogliato dei miei abiti e gettato nella fossa comune dei semplici soldati?

La  battaglia di  Eylau (Russia) del 1807  dal  film “Il colonello Chabert” (1994)   ispirato all’omonimo  romanzo di Honorè de Balzac.

Quando rinvenni, la poca aria che respiravo era mefitica (…), non vidi nulla. Infine, alzando le mani, tastando i morti, rinvenni un vuoto tra la mia testa e il sovrastante carname umano (…). Trovai per gran fortuna un braccio staccato, un solido osso al quale devo la mia salvezza, perché lo usai come leva per aprirmi un varco tra i cadaveri che mi separavano dallo strato di terra gettato su di noi (…). Vidi infine la luce attraverso la neve, mi accorsi che avevo la testa spaccata (…) e svenni quando il mio cranio fu a contatto con la neve. Quando ripresi i sensi, mi sollevai (…) e fui finalmente liberato e soccorso da una donna (…) che aveva visto la mia testa che era sbucata come un fungo fuori dalla terra.».   

Sono queste alcune righe tratte dal romanzo “Il colonnello Chabert” di Honorè de Balzac che narra il dramma di un ufficiale napoleonico  ritenuto morto in battaglia.  Il racconto risulta emblematico degli errori che i medici talvolta compiono al letto del paziente. Se il protagonista non solo rischia di morire davvero per le mancate cure conseguenti alla supposta morte  ma dovrà anche sopportare il dramma che ne consegue,  tutto questo è da imputare alla incuria dei medici che come dice  Chabert “fecero a meno di tastarmi il polso”. Nell’altro errore di diagnosi incorre lo stesso  Chabert (almeno lui giustificabile da questo punto di vista dacchè non medico!) quando ritiene che il suo stato di incoscienza che ha tratto in inganno gli sbrigativi (per non dire peggio) medici sia stato dovuto ad una forma di “catalessia” o di “tetano“.  Negligenza da parte dei medici francesi nel primo caso ed imperizia nel secondo (se però ad effettuare la diagnosi fosse stato un medico).

Sono  passati oltre 30 anni da quando per la prima volta alcuni studi epidemiologici basati sulla revisione di cartelle cliniche hanno permesso di stimare l’impatto degli errori medici e dei cosiddetti eventi avversi in ambito ospedaliero, ma anche di fornire dati sulla loro potenziale evitabilità. Per “errore medico” si intende un fallimento nel processo di diagnosi e/o di trattamento che porta, o potrebbe portare, danno al paziente. Viene definito invece come “evento avverso” qualsiasi evento indesiderato e imprevisto, connesso alla fase delle cure (appropriate o meno), che può provocare la trasmissione di una malattia o la morte del paziente o pericolo di vita, invalidità o incapacità, o che determina o prolunga il ricovero o la patologia. L’incidenza degli errori è difficile da valutare. L’ostacolo maggiore è il timore di conseguenze amministrative o penali, che spinge chi lo ha commesso a nasconderlo, a negarlo o comunque a non comunicarlo; è difficile da stabilire se un evento avverso avrebbe potuto essere evitato (e dunque imputabile a errore) oppure no. Lo studio Harvard effettuato a New York nel 1984 su più di 30.000 soggetti ricoverati ha indagato per la prima volta con metodologia scientifica l’incidenza degli errori medici sul processo diagnostico/terapeutico. Gli autori hanno evidenziato come nel 3,7% dei ricoveri gli eventi avversi iatrogeni hanno prolungato  la degenza o provocato una disabilità permanente, di questi il 51% erano considerati evitabili, mentre il 13% causava disabilità permanente e il 5% era a esito letale. Estrapolando i dati che venivano evidenziati da questo studio si stimava che su un numero annuo di 33,6 milioni di ricoveri negli Stati Uniti ci fosse una mortalità annua compresa fra 44.000 e 98.000 decessi dovuti ad eventi avversi.

Uno studio pubblicato da HealthGrades  nel 2016 individua in circa 1 milione e 200mila (su  un totale di 40 milioni) i pazienti ricoverati negli ospedali USA che sono incorsi in errori medici nel periodo 2002-2004. Dei 304.702 decessi verificatisi, 250.246  sono stati considerati potenzialmente prevenibili. La causa più comune dei decessi viene individuata nella insorgenza di complicazioni post-operatorie.

Secondo una statistica del  National Vital Statistics Reports  risulta che nel 2015 gli errori medici hanno rappresentato  negli USA la quarta causa di morte (146.571 decessi) dopo malattie cardiovascolari (633.842), tumori (595.930)  e broncopneumopatie croniche (155.041).

Pochi sono invece gli studi che stimano la frequenza degli errori medici nella pratica extraospedaliera, generalmente basati sull’incidenza di reazioni avverse a farmaci che potevano essere evitate. Le cifre variano dall’1 al 3%.

Varie possono essere le motivazioni alla base dell’errore. Possiamo schematicamente suddividerle in:

  • organizzative: carico di lavoro eccessivo, supervisione inadeguata, carenze della struttura e tecnologie inadeguate, scarsa e inadeguata comunicazione fra operatori, ambiente di lavoro stressante, conflitto tra limiti economici dell’assistenza ed esigenze cliniche, turni di lavoro prolungati);
  • inadempienza del singolo operatore: omissione di un intervento necessario, negligenza, applicazione di un procedimento diagnostico o terapeutico inappropriato, inesperienza, difetto di conoscenza (per esempio di un nuovo trattamento di documentata efficacia, o dei rischi e degli effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente), insufficiente competenza clinica, errori di prescrizione.

Gli errori correlati a diagnosi ritardate o mancate sono una causa frequente e sottostimata di danno per il paziente. Gli errori di diagnosi conducono a eventi avversi in maniera indiretta, per conseguenti interventi terapeutici sbagliati o per omissione o ritardo di interventi necessari; sono più difficili da evidenziare e i relativi dati sono più scarsi. Le informazioni sulla frequenza degli errori diagnostici provengono da studi di confronto clinico-autoptici, e perciò sono applicabili a patologie potenzialmente fatali. In recenti casistiche autoptiche la prevalenza di diagnosi mancate o sbagliate in vita e riscontrate all’autopsia era del 14-20%; circa nella metà dei casi una corretta diagnosi posta in vita avrebbe potuto aumentare la probabilità di sopravvivenza.  Al riguardo nel 2009 è stato sottoposto un questionario a un gruppo di medici di 22 Istituti di ricovero negli USA (Diagnostic Error in Medicine: Analysis of 583 Physician-Reported Errors). A questi è stato chiesto di esporre casi di errori diagnostici, descrivendone le cause, la gravità e la frequenza. In sintesi: 

  • dei 583 errori riportati da più di 200 medici il 28% è stato descritto come di grado severo, il 41% moderato e il 22% meno severo;
  • le diagnosi emesse con maggiore frequenza erano rappresentate dalla embolia polmonare (4,5%) e dalle reazioni avverse a farmaci  seguite dal tumore del polmone (3,9%) e dal cancro del colon-retto (3,3%).

L’errore terapeutico è invece  un danno o un evento avverso che si verifica a seguito di cure sanitarie. Gli studi sull’errore in medicina si concentrano prevalentemente sugli errori terapeutici, ovvero su eventi avversi conseguenti a trattamenti inappropriati o all’omissione di interventi necessari. Gli errori terapeutici sono comuni nel sistema sanitario americano e sono stati dichiarati la settima causa di morte più comune negli USA.  Nel Regno Unito invece  l’errore medico è la terza causa di morte dopo il cancro e le cardiopatie e implica per il Sistema Sanitario inglese una spesa annua di circa 2 miliardi di sterline. Nel 2007 nel Regno Unito la National Patient Safety Agency (NPSA) ha riportato un numero di 86.058 incidenti. Si stimava che il 7% delle prescrizioni, il 2% di tempo complessivo delle degenze e il 50% dei ricoveri fossero dovuti a errori. Nel 2007 sempre nel Regno Unito sono stati identificati circa 35.000 errori di somministrazione dei farmaci, i più pericolosi dei quali erano quelli che comprendevano somministrazioni  per via parenterale (intramuscolo e endovena). Il 62% degli incidenti che hanno portato al decesso del paziente riguardavano proprio somministrazioni endovenose. Prima di somministrare un farmaco sarebbe corretto applicare di volta in volta un semplice schema: identificare il paziente, il tempo di somministrazione, il farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione.

I reparti di emergenza, così come le sale operatorie e le terapie intensive, sono ad alto rischio di incidenti: il lavoro è complesso, frenetico e a un osservatore esterno può sembrare caotico. Il presentarsi improvviso e casuale di un ampio spettro di condizioni di varia gravità fanno della medicina di emergenza una realtà unica nel suo genere. In nessun altro contesto è richiesto di prendere decisioni in tempi rapidi anche con poche e incerte informazioni sulla storia del paziente. Seguire diversi pazienti contemporaneamente in un luogo di lavoro rumoroso e in continua evoluzione, con frequenti interruzioni, per accogliere un nuovo paziente o per l’improvviso aggravarsi delle condizioni cliniche di un paziente già ricoverato, può portare più facilmente all’errore.
Si stima che il 15-20% dei casi di “medicine malpractice” negli ospedali degli Stati Uniti avvenga proprio nei reparti di emergenza. Uno studio australiano ha evidenziato come la maggior parte degli errori verificatisi nei reparti d’emergenza fossero imputabili all’organizzazione del lavoro e che nella maggioranza dei casi si sarebbero potuti prevenire. The Critical Incident Monitoring in the Medicine Study (CIMS) (2000) ha identificato i quattro fattori che sono maggiormente associati al verificarsi di errori:

  • uno staff medico e infermieristico con poca esperienza;
  • i turni di notte e nei weekend (turni nei quali non è possibile consultare un collega più esperto);
  • il reparto sovraffollato;
  • allorché si verifica una diminuzione relativa del numero di operatori esperti all’interno dello staff rispetto al numero dei colleghi giovani e con minor esperienza.

L’89% degli anestesisti che risposero a uno studio di sorveglianza in Nuova Zelanda ha ammesso di aver effettuato almeno più di un errore nella somministrazione di farmaci nel corso della carriera. In Australia un’indagine retrospettiva su 2000 anestesie ha individuato 144 casi di somministrazione errata di farmaci. Attraverso una analisi di incidenti anestesiologici, Cooper ha identificato diversi fattori di rischio: il maggior numero di errori era dovuto a inadeguata esperienza (16%) o ad una inadeguata familiarità con la strumentazione e le apparecchiature (9,3%), mentre la fretta, la disattenzione o la superficialità giocavano un ruolo nel 5,6% dei casi. 

Usando la mortalità come indicatore di risultato negativo si stima che il 65-87% delle morti durante anestesia sia imputabile a errore umano.

In Italia tra il 2001 ed il 2002 per conoscere l’opinione dei medici sul problema degli errori è stato elaborato un questionario e distribuito a 173 medici che lavoravano in un grande ospedale (con più di 500 posti letto) di Roma.  La maggior parte dei rispondenti al questionario esercitava  la professione medica da più di 20 anni (53%) ed era di sesso maschile (65%).  I medici intervistati lavoravano in sala operatoria e terapia intensiva (34,7%), nelle degenze mediche e chirurgiche (43%) e nei servizi (20,8). Per quanto riguarda la frequenza degli errori, la maggior parte dei medici ha affermato di commettere o di assistere ad errori circa 1-6 volte l’anno (33%); alcuni hanno riportato numeri più elevati, ovvero 6-12 volte l’anno (29,5%), ed altri ancora più di 12 l’anno (23,7%). Gli errori segnalati come abbastanza o molto importanti riguardavano in primo luogo le diagnosi (52,6%), seguiti dalla richiesta di esami inutili (50,3%) e dalla prescrizione inadeguata di farmaci (47,4%). Meno importanti risultavano gli errori di somministrazione delle terapie che riguardano più da vicino la professione infermieristica. I medici giovani richiedevano  più esami inutili ed eseguivano interventi inadeguati, ma soprattutto segnalavano errori di prescrizione (61% li ritenevano  abbastanza o molto frequenti, contro il 42% dei medici esperti). I medici esperti segnalavano soprattutto errori nella diagnosi.  Secondo il totale dei medici la responsabilità degli errori era  prevalentemente individuale (il 70,5% riteneva la responsabilità individuale abbastanza o molto importante), mentre le responsabilità dell’equipe assistenziale e della struttura ospedaliera avevano ottenuto punteggi più modesti (rispettivamente il 48% ed il 46%).  Secondo la totalità dei medici intervistati le cause principali di errore erano  il carico di lavoro eccessivo (71%), i problemi comunicativi interni all’équipe (71%), la superficialità di alcuni operatori (70,5%) e la mancanza di comunicazione tra specialità diverse (69%). L’ostacolo alla dichiarazione degli errori era stato il timore di provvedimenti punitivi o di conseguenze medico-legali.  I rimedi segnalati più spesso come abbastanza o molto importanti riguardavano il miglioramento  dello spirito di gruppo (80,7%), la creazione di protocolli condivisi (80,7%) e l’attività formativa (79,5%) ma soprattutto gli autori sono concordi nel ritenere che la conoscenza degli errori, sia in termini di gravità che di frequenza, consentirebbe di selezionare strategie mirate di prevenzione. 

Alcune semplici raccomandazioni potrebbero ridurre il rischio di commettere errori molto comuni, per esempio quelli imputabili a prescrizioni con grafia illeggibile (è stato riportato il caso di un farmacista che interpretando erroneamente la ricetta di un medico, scritta con grafia illeggibile, ha fornito al paziente un farmaco diverso da quello in realtà prescritto, con esito fatale); al riguardo l’introduzione della obbligatorietà della ricetta elettronica per i medici del SSN ha drasticamente ridotto questa possibilità. Molto frequente è anche l’insufficienza delle spiegazioni date ai pazienti sulla modalità d’assunzione della terapia, sulla necessità di fare attenzione a possibili iniziali eventi avversi e sui controlli da eseguire. Frequente è il caso di pazienti che ricevono prescrizioni da specialisti diversi, con possibili conseguenti interazioni sfavorevoli tra farmaci; fondamentale risulta in queste situazioni il ruolo del medico di medicina generale a cui tra l’altro spetta anche il compito di revisionare periodicamente la terapia dei propri assistiti.

Operativamente, in una lista che non pretende di essere completa, Popper auspica che si possa :

  • orientare l’operato sempre verso il bene del paziente e dell’utente anziché verso gli interessi personali;
  • curare l’aggiornamento, per tutto il periodo in cui si esercita l’attività professionale;
  • essere consapevoli dei limiti della propria competenza e lavorare senza oltrepassarli pericolosamente;
  • conoscere ed applicare norme, regole, linee guida, codici di condotta pertinenti con la propria professione;
  • conoscere e rispettare competenze, responsabilità, incarichi dei colleghi;
  • adoperarsi per essere efficacemente integrati nell’ambiente di lavoro e rispondere alle legittime attese dei pazienti;
  • essere disponibili al confronto ed alla discussione;
  • favorire un clima di apertura, lontano dalla cultura del sospetto e della critica;
  • prevedere misure per riparare, nel limite del possibile, gli errori nella consapevolezza che questi non possono essere completamente eliminati;
  • prevedere sistemi di supporto ed aiuto per coloro che eventualmente subiscono danni.

Per migliorare il sistema sanitario in termini di affidabilità e sicurezza occorre inoltre  condividere i dati sugli errori medici a livello nazionale e internazionale, allo stesso modo in cui si condividono i dati della ricerca medica, ovvero attraverso la letteratura scientifica. Una valida metodologia scientifica, che comincia da una attenta valutazione del problema, è infatti fondamentale per affrontare qualunque problema che minacci la salute dei pazienti. E l’errore medico non dovrebbe essere esente da questo approccio scientifico. Si ritiene anche  indispensabile avere soluzioni a portata di mano per salvare la vita dei pazienti e seguire principi che tengano in considerazione il limite umano. Questo approccio multilivello richiede la disponibilità di dati affidabili. Ancora oggi, tuttavia, i decessi causati da errori, nonostante apprezzabili passi in avanti che sono stati compiuti negli ultimi anni, non vengono compiutamente  analizzati e generalmente se ne parla in modo strettamente confidenziale tra i clinici, e i dati non vengono diffusi in modo apprezzabile..

Da segnalare che da qualche anno anche in Italia, soprattutto in alcune regioni, sono state avviate delle iniziative di monitoraggio e di analisi del fenomeno. Ad esempio sono state avviate diverse iniziative dal Tribunale dei Diritti del Malato, dall’Istituto S. Raffaele di Milano dove  è stato istituito un Centro per lo studio dell’errore in medicina (CESREM), da diverse regioni e aziende sanitarie locali che hanno dato il via ad esperienze originali in modo autonomo, e dal Ministero della Salute tramite il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità    (SIMES). Nel 2010 su iniziativa sempre del Ministero della Salute è stato predisposto anche un manuale per la sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico rivolto ai Medici di Medicina Generale.

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