la cistite, infezione delle basse vie urinarie

17 Febbraio 2018 0 Di Alessandro Livi

Con il termine infezioni non complicate delle vie urinarie (IVU) si identificano quelle infezioni  del basso od  alto apparato urinario maschile e femminile, che colpiscono  soggetti altrimenti sani e sostenute da germi non resistenti alla terapia antibiotica usuale. Classicamente si distinguono in:

IVU acute: caratterizzate da un episodio acuto, limitato nel tempo, non ricorrente, non complicate e causate da germi non ospedalieri;

IVU croniche: caratterizzate da due o più episodi in 6 mesi di IVU non complicate e causate da germi non ospedalieri  oppure 3 o più episodi nel corso degli ultimi 12 mesi.

Tra le infezioni delle basse vie urinarie la cistite (infezione della vescica) rappresenta quella con la maggiore prevalenza e con un impatto sociale ed economico molto rilevante. Si stima che solo negli USA per le IVU vengano effettuate annualmente circa 7.000.000 di visite mediche e almeno il 15% delle prescrizioni di antibiotici. In rapporto alle età, riscontriamo che in età neonatale sono i maschi ad avere maggiore incidenza di cistite, mentre nell’infanzia essa è approssimativamente del 2% con le femmine 10 volte più a rischio dei maschi, ed infine, in età scolare l’incidenza è del 5% nelle femmine ed è molto bassa nei maschi. Un’altra condizione particolare è rappresentata dalla gravidanza, durante la quale le cistiti possono verificarsi dall’1 al 2% dei casi.  Tra i 20 e i 50 anni, le IVU sono circa 50 volte più frequenti nelle donne. L’incidenza aumenta negli uomini e nelle donne  al di sopra dei  50 anni con riduzione del rapporto donna:uomo come risultato dell’aumentata frequenzanell’uomo  di patologie prostatiche.

I microrganismi possono raggiungere l’apparato urinario per diffusione ematogena e linfatica, ma la corsia preferenziale rimane la via ascendente per continuità anatomica dall’uretra coinvolgendo soprattutto microrganismi di origine enterica facilmente riscontrabili nella regione perineale e perianale. Ciò spiega la maggiore predisposizione del sesso femminile a contrarre le cistiti, specialmente in relazione all’attività sessuale, e la facilità di contaminazione attraverso le manovre invasive retrograde quali la cateterizzazione.

Numerose evidenze dimostrano che nelle donne  l’alterazione della flora batterica vaginale e, in particolar modo la carenza di lattobacilli produttori di H2O2 (acqua ossigenata), che si ottiene facilmente dopo terapia antibiotica, igiene inadeguata o come conseguenza  dell’utilizzo di creme spermicide e dispositivi a scopo contraccettivo, possa predisporre alla colonizzazione batterica.

Il patogeno maggiormente responsabile delle IVU non complicate è l’Escherichia coli (70-95% delle infezioni); occasionalmente  si riscontrano altri germi quali lo Staphylococcus saprophyticus (5-10%), enterobatteri e  più raramente Proteus mirabilis e Klebsiella sp.

 Corretto prelievo dell’urina quando si deve eseguire una urinocoltura.
L’utilizzo di corrette modalità per la raccolta e conservazione dei campioni per esami microbiologici è condizione indispensabile per l’ottenimento di corretti risultati e dunque anche per poter ricavare informazioni al fine della terapia. Spesso una non corretta esecuzione del campionamento delle urine può determinare risultati errati che inficiano l’efficacia della terapia.
Sequenza per la raccolta del primo mitto:
1.-Procurarsi in farmacia un barattolo sterile ad imboccatura larga “per urinocoltura” (evitare provette piccole);
2.-Lavare accuratamente mani e genitali esterni con acqua e sapone
3.-Utilizzare le urine della prima minzione del mattino per il primo getto, raccogliendo una minima quantità di urina;
4.-Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l’interno del contenitore e richiudere accuratamente il contenitore
5.-Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile consegnarlo subito, esso deve essere conservato a temperatura di circa 4°C in frigo massimo per 2 ore);
Sequenza per la raccolta del secondo mitto:
1.-Procurarsi in farmacia un barattolo sterile ad imboccatura larga “per urinocoltura” (evitare provette piccole);
2.-Lavare accuratamente mani e genitali esterni con acqua e sapone;
3.-Urinare scartando il primo getto e raccogliendo parte di quello successivo
direttamente nel contenitore sterile, possibilmente senza interrompere la minzione;
4.-Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l’interno del contenitore e richiudere accuratamente il contenitore;
5.-Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile consegnarlo subito, esso deve essere conservato a temperatura di circa 4 °C in frigo massimo per 2 ore).
La raccolta del primo mitto si esegue per l’individuazione di infezioni nel tratto dell’uretra (uretriti) mentre si ricorre a quella del  secondo mitto nel sospetto di cistiti.
Cistite acuta nella donna in età fertile non gravida
La diagnosi può essere fatta sulla base della raccolta anamnestica e basandosi su alcuni segni clinici che possono essere patognomici, come la disuria (difficoltà nella minzione), la frequenza, l’urgenza e la pollachiuria (emissione con elevata frequenza di piccole quantità di urina).
Sebbene l’urinocoltura solitamente non è necessaria, perché gli organismi patogeni ed il loro profilo di suscettibilità agli anticorpi sono prevedibili, è, comunque, consigliato eseguire un dipstick (foto a lato) sulle urine al fine di confermare la presenza di micromeaturia, piuria e  nitriti. Tale esame è sufficiente per iniziare una terapia antibiotica.
L’urinocoltura è, però, raccomandata nelle seguenti situazioni:
  • febbre che induce a sospettare la presenza di una  pielonefrite (infezione delle alte vie urinarie),
  • sintomi che persistono da 2 settimane,
  • sintomi atipici ed inusuali.
Nel caso di sospetto di patologie a trasmissione sessuale e nel caso di presenza di sintomi atipici è necessaria l’esecuzione della ricerca di germi atipici come Chlamydia trachomatis, Neisseria  gonorrhoeae e Micoplasmi. Tale atteggiamento diagnostico è necessario al fine di impostare un trattamento antibiotico adeguato per evitare recidive precoci e la mancata risoluzione dei sintomi legata ad un trattamento errato.
Sebbene in letteratura siano riportate evidenze di remissioni spontanee e che la frequenza di cistiti non sia un fattore di rischio per lo sviluppo di pielonefriti e di conseguenze a lungo termine, alti livelli di evidenza suggeriscono che la terapia antibiotica è raccomandata, efficace e migliora la qualità di vita. Nel caso di efficacia clinica della terapia con risoluzione totale della sintomatologia non è indicata l’esecuzione successiva di urinocoltura o esame urine. Nel caso di persistenza della sintomatologia oppure una nuova recidiva entro 2 settimane, si rende necessaria l’esecuzione di una nuova urinocoltura e l’impostazione di un trattamento in base ai risultati microbiologici.
Cistite cronica (ricorrente) in donne in età fertile

In caso di 2 o più episodi di IVU non complicate del basso apparato urinario negli ultimi 6 mesi o 3 o più episodi nel corso degli ultimi 12 mesi, si può parlare di cistite cronica o ricorrente. Le cistiti croniche non complicate rappresentano un bel banco di prova per il medico per i seguenti motivi:

  • considerevole prevalenza (il 20-30% delle donne che hanno avuto un singolo episodio di IVU del basso apparato urinario possono sviluppare una IVU cronica),
  • giovane età delle pazienti,
  • considerevole impatto sulla qualità di vita,
  • alto impatto sui costi ambulatoriali come esito di  visite,  test  diagnostici e  prescrizioni,
  • scarsa efficacia della terapia,
  • rischio di utilizzo inadeguato e spregiudicato della terapia antibiotica
  • emergenza di ceppi multi-resistenti.
Di recente sviluppo è la validazione di un nomogramma per la valutazione del rischio di recidiva a 12 mesi dopo terapia antibiotica. Tale strumento ha dimostrato un’accuratezza diagnostica elevata utilizzando come fattori predittivi i seguenti parametri:
  1. numero di partner,
  2. alvo,
  3. tipi di patogeni isolati,
  4. stato ormonale,
  5. numero di pregresse IVU del basso apparato urinario,
  6. pregresso trattamento di batteriuria asintomatica (presenza di una carica batterica nelle urine senza riscontro di sintomi soggettivi).

Questo strumento fornisce un’accurata valutazione di queste pazienti e riesce ad identificare quelle pazienti che sono a maggior rischio di recidiva e dovrebbero essere sottoposte ad un regime profilattico.

Inoltre, anche nella validazione di questo strumento si sottolinea il concetto che nel caso di batteriuria asintomatica nelle donne con IVU del basso apparato urinario, questa non deve essere trattata poiché potrebbe essere protettiva nei confronti di un successivo episodio. Fanno eccezione le batteriurie che si riscontrano in soggetti che devono essere sottoposti ad interventi dell’apparato genito-urinario e in soggetti neutropenici (ridotto numero di leucociti neutrofili).

Nelle pazienti con cistiti ricorrenti  diviene assolutamente necessario ridurre l’utilizzo di antibiotici a favore di altre strategie profilattiche e comportamentali visti i lunghi periodi di trattamento a cui devono essere sottoposte. Prima di iniziare qualsiasi strategia di profilassi, è necessario ottenere una negativizzazione completa dell’urinocoltura a 1-2 settimane dalla fine della terapia antibiotica.
Le strategie profilattiche si possono dividere in:

  • strategia profilattica comportamentale;
  • antibioticoprofilassi;
  • profilassi non-antibiotica.
Le tre strategie non si escludono ma se associate possono sortire effetti considerevoli. Quando possibile è estremamente importante limitare al minimo la profilassi con antibiotici onde evitare l’emergenza di germi multiresistenti e costi inutili per la terapia (nella foto a lato riscontro  nelle urine di colonie di Pseudomonas aerugunosa,      germe notoriamente  “ostico” per  molti antibiotici).
Strategia profilattica comportamentale
Tale strategia è finalizzata alla riduzione o alla eliminazione di quei fattori di rischio che possono essere favorenti lo sviluppo delle IVU ricorrenti. I fattori comportamentali associati a IVU ricorrenti non complicate comprendono l’attività sessuale, con un rischio particolarmente alto nelle donne che usano spermicidi.
Inoltre ritroviamo la frequenza dei rapporti, l’età della prima IVU (se a meno di 15 anni c’è un aumentato rischio di cistite cronica) e un’anamnesi di IVU anche nella madre, cosa che suggerisce il ruolo di fattori genetici e/o di esposizioni ambientali a lungo termine.
Dopo la menopausa i fattori di rischio fortemente associati a tale patologia sono prolasso vescicale, incontinenza e presenza di residuo post-minzionale. 
Antibioticoprofilassi
La profilassi con antibiotici, quando iniziata, deve essere somministrata per un periodo di almeno 3-6 mesi o, eventualmente, come dose singola post-coitale. Generalmente, la scelta dell’antibiotico dovrebbe basarsi sull’identificazione e sulla suscettibilità del patogeno identificato, tenendo ben presente la storia clinica della paziente e le pregresse urinocolture. La profilassi sembra non influenzare la storia naturale delle cistiti croniche. Infatti, quando sospesa, anche dopo lunghi periodi, circa il 60% delle donne dimostra una recidiva nel giro di 3-4 mesi. Pertanto la profilassi non sembra esercitare un effetto a lungo termine sul tasso basale di infezione.
Profilassi non antibiotica
Sono stati riportati molti metodi di profilassi non-antibiotica ma pochi hanno raggiunto un’evidenza sufficiente per una raccomandazione nella pratica clinica. Tra i prodotti che hanno dimostrato una valida efficacia in studi clinici randomizzati, si deve considerare l’UroVaxom, frazioni orali immunoattive di E. coli. In uno studio in doppio cieco, UroVaxom ha dimostrato un vantaggio clinicamente significativo rispetto al placebo, in termini di riduzione delle recidive di IVU, con un ottimo profilo di sicurezza e tollerabilità. Anche l’utilizzo di Lactobacillus somministrato per via orale o vaginale ha portato ad alcune evidenze, senza però una valutazione emersa da studi randomizzati e controllati.
Cistite nelle donne in post-menopausa

La flora vaginale contiene molti lattobacilli che sono responsabili del basso pH vaginale. Questi tendono ad essere meno abbondanti nella menopausa e dopo terapia antibiotica. Si suppone, infatti, che gli estrogeni esercitino una funzione protettiva contro le IVU ricorrenti perché stimolano la crescita dei lactobacilli e quindi il calo del pH vaginale, impedendo l’adesione ed il successivo sviluppo di batteri.   Nelle donne in postmenopausa sono stati identificati altri fattori di rischio per lo sviluppo di  cistiti come:

  • cateterismo a permanenza,
  • riduzione dello stato cognitivo (demenza senile),
  • atrofia vaginale,
  • incontinenza, cistocele e residuo post-minzionale clinicamente significativo,
  • storia di UTI prima della menopausa.
 Nel caso di una cistite acuta il trattamento antimicrobico è simile a quello delle donne in età fertile. La batteriuria asintomatica non dovrebbe essere trattata in queste donne se non diabetiche.
Cistite non complicata nel maschio

Si considerano come IVU non complicate nel maschio tutte quelle infezioni del basso apparato urinario senza coinvolgimento della prostata e senza fattori di rischio. In tal senso le IVU non complicate nel maschio hanno una prevalenza estremamente bassa. Una IVU in un maschio sano tra i 15 e i 50 anni è molto rara. I sintomi di IVU non complicata negli uomini sono simili a quelli delle donne. L’uretrite deve essere esclusa con esami microbiologici eseguiti sul primo getto da minzione spontanea per la ricerca di germi comuni, atipici e miceti. L’urinocoltura resta l’esame di riferimento per la diagnostica e per la pianificazione della strategia terapeutica. Nel caso di febbre deve essere assolutamente sospettato il coinvolgimento della prostata o del parenchima renale.

Cistite e antibiotico-resistenza                                                                 

La maggior parte degli ormai numerosi studi epidemiologici che hanno studiato il problema dell’andamento dell’antibiotico-resistenza dei principali germi specifici delle infezioni delle IVU si sono maggiormente focalizzati sull’Escherichia  coli, e sono stati concordi nell’evidenziare un lento ma progressivo incremento di resistenza negli ultimi anni.  In particolare, E. coli, ma anche altri enterobatteri  uropatogeni sono diventati meno sensibili ai più comuni antibiotici utilizzati nella pratica clinica, specialmente ampicillina, trimetroprim-cotrimossazolo e chinoloni, tanto che la situazione attuale in Europa, si presenta preoccupante sia per antibiotici beta-lattamici che per altri antibiotici tra i più comunemente usati nella terapia delle IVU. A una sempre maggior emergenza dovuta all’aumento delle resistenze batteriche agli antibiotici, corrisponde una riduzione della disponibilità di nuove molecole antibiotiche costringendo in un prossimo futuro il medico  a dover probabilmente far fronte a batteri particolarmente aggressivi e pericolosi, senza disporre di nuove strategie di ricerca e di prodotti capaci di agire attraverso meccanismi completamente diversi. Dal 1970 a oggi, infatti, sono state introdotte solo 2 nuove classi di antibiotici e non se ne intravedono di nuove nei prossimi anni.  Si ritiene pertanto imprescindibile   usare al meglio le molecole presenti, utilizzando cioè il migliore approccio razionale che tenga conto di diversi elementi.
Primo fra tutti la scelta terapeutica deve essere una prerogativa esclusiva del medico e non  un’iniziativa del paziente come a tutt’oggi si riscontra con una certa frequenza. Un corretto comportamento al riguardo, è infatti il primo gradino da cui partire. È importante evitare l’impiego di antibiotici per le malattie che non lo richiedono, oppure iniziare tardi una terapia, o utilizzare dosaggi insufficienti o un periodo di trattamento inadeguato. Al riguardo non si raccomanda l’esecuzione di urinocoltura in pazienti asintomatici e senza fattori di rischio.  Rimane sempre importante l’esame urine. L’adesione a questo principio potrebbe evitare diagnosi che non hanno rilevanza clinica e conseguenti trattamenti altrettanto inutili.

Quando si tratta di una cistite  è importante anche considerare l’omeostasi vaginale: mantenere, infatti, il PH vaginale inalterato, può aiutare il mantenimento del microbiota vaginale, in particolare dei lattobacilli, e quindi a evitare sovra infezioni di batteri  Gram negativi uropatogeni di provenienza intestinale,  frequentemente responsabili di recidive.

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