la meningite batterica

4 Dicembre 2017 0 Di Alessandro Livi

La meningite batterica da sempre rappresenta motivo di grande interesse per gli studiosi e di grande paura per la popolazione. Nell’ambito delle forme infettive, quelle di origine batterica hanno un ruolo rilevante dal punto di vista clinico e di sanità pubblica.

Il meningococco a forma di “chicco di caffè” scoperto nel 1880 da Giovanni Battista Ughetti

Più del 75% delle meningiti batteriche nel mondo sono attribuibili a Neisseria meningitidis (il classico Meningococco), Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae. Oltre che dai batteri le meningiti infettive sono causate da virus, miceti e parassiti. Le più frequenti in assoluto sono quelle a eziologia virale, una parte delle quali non ha conseguenze gravi, tanto da essere sotto diagnosticate, e si risolvono nell’arco di 7-10 giorni. Le meningiti batteriche sono al secondo posto come frequenza e sono quelle che destano le maggiori preoccupazioni.

La meningite è un’infiammazione delle membrane (meningi) che avvolgono  il cervello e il midollo spinale; in particolare  può essere definita come l’infezione batterica che interessa le due meningi, pia madre e aracnoide, i fluidi dello spazio subaracnoideo e dei ventricoli cerebrali. La pia madre è una membrana impermeabile molto sottile e delicata adesa alla superficie cerebrale per tutto il suo sviluppo, mentre l’aracnoide, così denominata per l’aspetto a tela di ragno dovuto alla sua vascolarizzazione è un involucro non strettamente aderente. Tra pia madre e aracnoide è compreso lo spazio subaracnoideo che contiene il liquor.  Data la continuità dello spazio subaracnoideo con il cervello, il midollo spinale e i nervi ottici, qualsiasi agente che vi abbia fatto ingresso determina conseguenze sull’intero distretto, con un coinvolgimento quindi sia del cervello che del midollo spinale.

Esistono fattori costituzionali e ambientali che favoriscono il contagio. Data la presenza del meningococco in almeno il 10% della popolazione,  un ruolo chiave per la meningite dovuta a questo agente è rivestito dal portatore sano cioè colui  che alberga nella mucosa orofaringea il batterio meningococco che, per motivi tutt’ora non ben conosciuti, pur infettando l’individuo, non risulta in grado di determinarne la malattia. Il problema è che i portatori pur non ammalandosi risultano potenzialmente in grado di trasmettere il germe alle persone con cui hanno rapporti stretti (attraverso le goccioline salivari) che a loro volta possono diventare portatori sani oppure, nella peggiore delle ipotesi, ammalarsi sviluppando i sintomi più o meno gravi della meningite. I portatori sani rimangono tali per un lasso di tempo più o meno breve (da pochi giorni ad alcune settimane) quindi eliminano il batterio divenendo quindi immuni. 

La meningite è una malattia diffusa in tutto il mondo, in particolare nei paesi a clima caldo e secco e nelle zone di maggiore densità della popolazione dove si manifesta di solito con casi sporadici e periodicamente con episodi epidemici che insorgono a intervalli irregolari di tempo. La più elevata incidenza si registra in Africa specialmente nei paesi a Sud del Sahara,(la cosiddetta “mengitis belt“) una zona che si estende dal Senegal, in Africa occidentale, all’Etiopia, nell’est. Circa 300 milioni di persone sono a rischio in questi paesi  dove si stima si verifichi circa l’80% dei casi nel mondo, molti dei quali, tra l’altro, non denunciati. Dal 2010 è in atto in questi Paesi una campagna di vaccinazione antimeningococcica di tipo A (ceppo più frequente ni  questi paesi africani) che ha portato ad una copertura attuale superiore a 150 milioni di individui.

Le meningiti batteriche sono state responsabili nel 2010 di circa 1,2 milioni di casi nel mondo, con 180.000 decessi soprattutto in età pediatrica. La letalità si colloca tra il 10 e il 40% secondo le varie stime e dipende anche dall’età dei pazienti (maggiore nei primi anni di vita), dal contesto socio-sanitario (più elevata nei Paesi non sviluppati e nelle situazioni di svantaggio), dall’agente (maggiore se è implicato lo pneumococco). La fascia di età a maggiore rischio di meningite è quella dei bambini nel primo anno di vita (picco di incidenza tra 3 e 8 mesi). Il rischio di malattia aumenta poi a partire dai 60 anni di età.

Un fattore che ha profondamente modificato l’epidemiologia delle meningiti batteriche è la disponibilità di vaccini efficaci e sicuri. ( Clicca qui per maggiori informazioni sulla vaccinazione antimeningococcica). L’esempio più clamoroso è quello rappresentato dall’introduzione del vaccino anti Haemophilus influenzae tipo b. In Italia i dati del sistema di sorveglianza dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) riportano una drastica riduzione, da più di 80 casi per 100.000 abitanti in era prevaccinale a 0,2 casi per 100.000 abitanti nel 2015. Anche per lo Pneumococco la campagna di vaccinazione con il vaccino coniugato 7-valente e poi con il 13-valente ha ottenuto una diminuzione di oltre il 97% dei casi di malattia invasiva dovuti ai sierotipi vaccinali. Infine, in Europa, il vaccino anti meningococco C è stato introdotto nei programmi vaccinali a partire dal 1999, quando l’incidenza era di circa 2 casi per 100.000 abitanti per passare nel 2010 a meno di 1 caso per 100.000 abitanti.   

Poiché la riduzione dell’incidenza della meningite batterica ha coinvolto soprattutto la popolazione pediatrica, direttamente interessata dai programmi vaccinali, questa malattia è diventata relativamente più frequente nella popolazione adulta. La pratica vaccinale ha inoltre il vantaggio di ridurre il numero dei portatori.

In Italia, il numero totale dei casi di meningite è passato da 1.479 nel 2014, a 1.815 nel 2015, a 1.376 nel 2016.  Nel 2016 si sono verificati:

  • 191 casi di meningite da meningococco, con un’incidenza in lieve aumento rispetto al triennio 2012-14, ma in diminuzione rispetto al 2015, dovuto alla presenza in Toscana di una trasmissione più elevata che nel resto d’Italia;
  • 940 casi di meningite da pneumococco nel 2016 (rispetto ai 1.256 casi del 2015);
  • 80 da emofilo (rispetto ai 131 del 2015).

Comunque, rispetto alla media europea l’Italia ha un numero più basso di casi per tutte le forme di malattie invasive batteriche.

La letalità della meningite è di circa il 10% nei casi dovuti a pneumococco (98 deceduti su 940 pazienti nel 2016) e di circa il 12% nei casi da meningococco (21 su 178 pazienti). Risulta più alta e pari al 23% se si considerano solo i casi da meningococco C (13 su 51 pazienti).

Al momento non esiste alcuna situazione epidemica, la circolazione dei germi che causano la malattia è nella norma attesa, in linea con i numeri degli ultimi anni.

Da gennaio 2015 a febbraio 2016 sono stati segnalati in Regione Toscana 43 casi, 10 dei quali fatali, di meningite da meningococco di sierogruppo C. Questo numero testimonia un deciso incremento rispetto agli anni precedenti (2 casi nel 2014 e 3 nel 2013. I tassi di incidenza per i casi da meningococco C sono pertanto risultati pari a 2 casi per 100.000 abitanti nel primo bimestre 2016, 0,8 per 100.000 nel 2015, rispetto a una media di 0,1 casi per 100.000 nel triennio 2012-2014. I casi insorti nei primi 4 mesi risultavano concentrati in un’area densamente popolata della Toscana settentrionale compresa tra Firenze, Prato ed Empoli.  Va sottolineato che, anche tenendo conto dell’incremento dei casi, l’incidenza di meningite da meningococco in Regione Toscana resta nell’ambito di quella registrata a livello europeo nei Paesi con buon livello sanitario e la meningite si può ancora definire una malattia rara.

Nelle meningiti batteriche l’agente infettivo  raggiunge le meningi con diverse modalità di trasmissione:

  • per via ematogena:

→ a partenza da una colonizzazione asintomatica in genere delle mucose del rinofaringe, ma anche di cute, polmone, cuore, tratto gastrointestinale o genitourinario

→ il germe può provenire da una sede di infezione remota

  • per contiguità:

→ dall’orecchio o dai seni paranasali in caso di sinusite, otite media

→ dalla cavità orale (infezione dentale)

→ osteomielite di segmenti ossei contigui (mastoidite)

  •  per impianto diretto:

→ in seguito a fratture del cranio o perdita di continuità per interventi chirurgici

→ per presenza di dispositivi di derivazione o cateteri permanenti.

La via ematogena rappresenta la modalità più caratteristica e più frequente. In queste forme (qualunque sia il punto da cui il batterio inizia la sua diffusione) il primo passaggio prevede una  batteriemia  a cui fa seguito il superamento della barriera ematoencefalica e il raggiungimento dello spazio subaracnoideo e l’inizio dell’invasione delle meningi e della infiammazione dello spazio subaracnoideo.  L’Aracnoide e la Pia Madre sono le membrane maggiormente interessate con formazione di essudato purulento e non è una conseguenza diretta dell’infezione batterica, ma piuttosto della risposta immunitaria delle popolazioni cellulari con funzioni di difesa a livello cerebrale che con essa tentano di circoscrivere l’invasione batterica. L’effetto di questa reazione si traduce nella formazione di un edema delle strutture cerebrali  con conseguente aumento della pressione endocranica. Si determina poi un ridotto afflusso ematico a livello cerebrale,  favorito anche dall’ipotensione a livello sistemico, che crea una situazione di ipossia e ipoperfusione delle cellule cerebrali fino all’ischemia ed alla loro morte.

La trasmissione interumana dei batteri responsabili delle meningiti batteriche segue diverse vie:

  • esposizione prolungata per esempio in caso di convivenza ;
  • contatto ravvicinato con germi veicolati dalle goccioline provenienti dalle secrezioni respiratorie; la diffusione è facilitata da tosse o starnuti;
  • trasmissione perinatale, durante il parto e dopo la nascita.

Esistono situazioni che fungono da fattori di rischio  per l’insorgenza di una meningite  batterica, tra questi i più frequenti sono:

  • età (pediatrica <5 anni o età avanzata >65 anni)
  • vita in comunità (caserme, college etc) ma anche convivenza protratta (classi scolastiche);
  • malattie oncologiche;
  • alcolismo ed epatopatia (specie la cirrosi);
  • storia di abuso di sostanze per via endovenosa;
  • esposizione professionale (laboratori di microbiologia, operatori sanitari);
  • viaggiatori in zone ad alta frequenza di malattia;
  • suscettibilità genetica a una risposta infiammatoria sostenuta.
  • malattie croniche (diabete mellito, insufficienza renale cronica, insufficienza surrenalica, fibrosi cistica)
  • immunosoppressione (HIV).

Il quadro clinico della meningite batterica varia nelle diverse età della vita (lattante, bambino, adulto), mentre non differisce molto in funzione dell’agente patogeno implicato, a parte la rapidità di comparsa. Di seguito i sintomi suddivisi per età del soggetto in ordine decrescenti per frequenza di comparsa.

Sintomi e segni della meningite batterica in funzione dell’età

Neonato Bambino Adulto
  • Alterazioni del comportamento
  • Cefalea
  • Cefalea
  • (irritabilità, pianto inconsolabile)
  • Febbre
  • Febbre
         •   Alterazioni dello         stato                 di  vigilanza
  • Fotofobia
  • Meningismo
  • Convulsioni
  • Nausea, vomito
  • Sensorio alterato
  • Instabilità termica
  • Compromissione generale
  • Nausea, vomito
  • Distress respiratorio con cianosi ed apnea
  • Sonnolenza
  • Convulsioni
  •  Iper o ipotonia
  • Meningismo
  • Eruzione cutanea
  • Vomito
  •  Deficit neurologici focali
  • Deficit neurologici focali
  • Shock
  • Fontanella anteriore tesa e pulsante
  • Diarrea e distensione addominale
  • Eruzione cutanea
  • Mialgie

Per più di cento anni, nella valutazione dei pazienti con sospetta meningite,  i medici hanno fatto affidamento sui segni di irritazione meningea (rigidità nucale, fotofobia, segno di Kernig e segno di Brudzinski) ed hanno utilizzato questo dato per decidere chi sottoporre alla puntura lombare. In realtà, i segni meningei possono essere di entità variabile, e addirittura limitati a una modesta resistenza alla flessione del collo o francamente assenti, soprattutto in età pediatrica e in particolare sotto i 18 mesi di età. Per questo motivo  si rendono necessari gli accertamenti, primi fra tutti l’esame del liquido cerebro-spinale tramite la puntura lombare e l’emocoltura .

A una diagnosi tempestiva deve far seguito un’altrettanto tempestiva e adeguata terapia antibiotica. Solo così si può modificare significativamente la prognosi dei pazienti. Secondo le linee guida, la terapia antibiotica empirica (generalmente con una cefalosporina di III generazione o rifampicina) dovrebbe essere somministrata entro mezz’ora,  un’ora dal ricovero. Una volta individuato lo specifico agente eziologico, si passa alla terapia antibiotica mirata per via endovenosa. La scelta di entrambe le terapie deve ovviamente tenere conto di vari fattori tra cui l’età del paziente e l’antibiotico-resistenza/sensibilità. Alla terapia antibiotica si associa in genere quella con corticosteroidi (desametasone).

La profilassi è indicata per i contatti stretti dei casi sospetti o accertati di meningite meningococcica e da emofilo, non nei casi di meningite da pneumococco che non comportano un rischio aumentato di malattia e hanno scarsa tendenza a dar luogo a focolai epidemici. Non vi è invece indicazione al trattamento profilattico per i contatti a basso rischio.

Si definiscono contatti stretti:

  • i conviventi, compresi coloro che condividono l’ambiente di studio (la stessa classe) o di lavoro (la stessa stanza) e coloro che hanno dormito o mangiato negli stessi ambienti del paziente; operatori sanitari esposti, persona seduta accanto per almeno 8 ore (per esempio nella poltrona accanto di un volo aereo intercontinentale)
  • coloro che nei 7-10 giorni precedenti sono stati esposti a secrezioni della cavità orale (attraverso baci, stoviglie, spazzolini da denti, giocattoli) o a secrezioni respiratorie (anche per procedure mediche come le manovre di intubazione o la respirazione bocca a bocca).

Si definiscono contatti indiretti:

  • coloro che non abbiano avuto alcun contatto diretto con il paziente indice o rapporti esclusivamente con un contatto stretto (contatti di contatti stretti).

Quanto alla finestra temporale critica, la maggioranza dei casi si verifica dopo un’esposizione nella settimana precedente, così come la massima probabilità di casi secondari persiste per la settimana successiva il contatto potenzialmente origine del contagio. Se al momento della identificazione del contatto è già trascorso un periodo di 7-10 giorni, il contatto stesso non è da ritenere a rischio. Tuttavia, indipendentemente dalla profilassi, la probabilità che i contatti sviluppino la malattia persiste più elevata rispetto alla popolazione generale per circa 6 mesi.L’efficacia della profilassi antibiotica per  il meningococco è provata. Gli antibiotici più efficaci in termini di prevenzione dei casi secondari e di eradicazione del batterio dal nasofaringe sono il ceftriaxone, la rifampicina e la ciprofloxacina. 

 

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