la violenza nei confronti degli operatori sanitari

1 Novembre 2018 0 Di Alessandro Livi

Per violenza si intendono tutti quegli atti e quegli abusi che umiliano, degradano o danneggiano il benessere o la dignità di una persona. Il termine violenza è un’accezione generica che richiama una forma di comportamento o azione negativa nelle relazioni tra due o più persone, caratterizzata da aggressività che a volte è ripetuta e talvolta inaspettata. Comprende tutti i tipi di abuso. La violenza si manifesta in forma sia fisica sia psicologica e spesso le due modalità si sovrappongono. Rientrano in questa definizione i comportamenti aggressivi in crescendo e senza soluzione di continuità caratterizzati da insulti, intimidazioni, minacce, fino a giungere all’aggressione fisica (dal latino aggredi col significato di “avvicinarsi” ovvero di “attaccare” fisicamente o verbalmente) con conseguenze più o meno gravi e durature per la salute psico-fisica della persona (v. diagramma sotto).

 L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel suo World report on violence and health definisce la violenza  l’utilizzo intenzionale della forza fisica o del potere, minacciato o reale, contro se stessi, un’altra persona, o contro un gruppo o una comunità, che determini o che abbia un elevato grado di probabilità di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione.  

Nel parlare di violenza correlata al lavoro o violenza sul posto di lavoro, ci si riferisce sia a tutti gli episodi sia alle molestie, includendo incidenti, in cui gli operatori vengano fatti oggetto di abusi, minacce, aggressioni o comportamenti e azioni offensive in situazioni correlate al loro lavoro. All’interno dei luoghi di cura la violenza a danno degli operatori sanitari, in genere medici o infermieri, è messa in atto da parte di pazienti, familiari, caregiver o visitatori (violenza di terza parte). La violenza può essere inoltre perpetrata da altri operatori (bullismo, mobbing, eccetera).

E’ stata proposta una classificazione della violenza sul luogo di lavoro in quattro tipi secondo la relazione tra il suo autore e il luogo di lavoro. Facendo riferimento a questa classificazione ( schema sotto) nel contesto sanitario, il tipo più comune di violenza è quello caratterizzato da una relazione autore-vittima legata alla situazione di lavoro o alla fornitura di un servizio.

Tipo Descrizione Esempio
I Chi perpetra la violenza non ha legami con il luogo di lavoro o con i lavoratori Persona con intenti criminali che esegue una rapina a mano armata
II Chi perpetra la violenza è un paziente o un
visitatore o un fornitore o un lavoratore
Un paziente intossicato prende a pugni un’infermiera
III Chi perpetra la violenza è un lavoratore o un ex
lavoratore di quella struttura
Un dipendente licenziato di recente assale il suo capo
IV Chi perpetra la violenza ha una relazione personale con il lavoratore ma nessun legame con il luogo di lavoro Un ex marito assale la ex moglie sul suo luogo di lavoro

L’OMS e l’Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO) hanno convenuto su una definizione generale di violenza sul luogo di lavoro: “Incidenti in cui i lavoratori sono abusati, minacciati o aggrediti in situazioni correlate al lavoro, incluso il trasferimento, e che comportano un rischio implicito o esplicito per la loro sicurezza, benessere o salute”. La tipologia della violenza può essere di natura fisica o psicologica.

Sempre l’ILO fa una distinzione tra bullismo e mobbing. Mobbing è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui c’è un solo esecutore. 

Dai dati disponibili, anche di diversa provenienza, emerge che qualsiasi luogo di lavoro può essere teatro di episodi di violenza, ma che il contesto sanitario è particolarmente a rischio. Le stime di Enti autorevoli come l’ ILO  nel suo report  Violence at work del 2006 indicano che questo fenomeno può riguardare fino al 50% degli operatori sanitari. La maggior parte dei dati raccolti riguarda prevalentemente la violenza sugli infermieri, mentre sono al momento assai meno numerosi gli studi sui medici. Si ritiene che gli infermieri siano più esposti al rischio poiché la probabilità di aggressione si correla con il tempo trascorso a contatto con il paziente anche se è diffusa la sensazione che lo scenario stia cambiando in considerazione anche degli ultimi episodi che si sono verificati e che hanno avuto risonanza nazionale.

La modalità più comune di aggressione è l’abuso verbale (agito non solo direttamente ma anche per telefono) che assume forma di insulti, imprecazioni, intimidazioni, molestia sessuale e diffamazione, critiche, rimproveri, che viene riportato con una frequenza variabile dal 17% al 94%. Per quanto riguarda la violenza fisica oltre alle modalità più consuete (spintoni, graffi, calci, pugni, morsi, schiaffi) sono caratteristiche del contesto sanitario aggressioni con strumenti come aghi o bisturi. 

Uno degli studi più ampi disponibili è una revisione sistematica del 2014 che ha analizzato i dati provenienti da 160 Centri nel mondo su oltre 150.000 infermieri. Emerge che, in media, circa un terzo di questi operatori sanitari subisce violenza fisica e circa due terzi violenza psicologica o verbale. Nessun contesto è esente da episodi di violenza, anche se esistono situazioni a rischio più alto. Si riscontra una differenza per area geografica, con la massima frequenza nei Paesi di cultura anglosassone come Australia, Irlanda, Regno Unito, Stati Uniti, Canada, Nuova Zelanda e una frequenza minore in Europa.

Anche in Italia il fenomeno è sempre più diffuso. La maggior parte dei dati disponibili riguarda la professione infermieristica, ma sono state presentate recentemente alcune indagini che si riferiscono specificamente ai medici.

Uno studio condotto in due centri di ricovero di Padova, un ospedale universitario e un ospedale pubblico, coinvolgendo 94 unità di varia tipologia, dalla chirurgia alla lungodegenza, dalle unità di terapia intensiva agli ambulatori, ha raccolto, tramite un questionario anonimo somministrato ad un campione di 700 infermieri, informazioni sugli episodi di violenza. Il 49% degli infermieri ha dichiarato di averne fatto esperienza nell’ultimo anno; in 6 casi su 10 gli episodi si sono ripetuti due o più volte. Nell’82% dei casi si è trattato di violenza soltanto verbale, nel 4,8% di violenza fisica e nel 16,6% di entrambe.

Nello studio “La sicurezza e la tutela sul lavoro delle donne che operano nel campo dell’assistenza sanitaria” realizzato per l’Associazione Nazionale fra lavoratori Mutilati e Invalidi del Lavoro (ANMIL) emerge che dei circa 4.000 infortuni indennizzati complessivamente dall’INAIL nel 2013 tra gli operatori sanitari circa 1.200 sono stati causati da “aggressione o violenza da parte di estranei”, 851 dei quali (il 71%) hanno riguardato donne.

I dati delle indagini Nursind (rilevazioni effettuate nel 2013 e 2017 tramite un sondaggio cui hanno aderito spontaneamente oltre 1.770 operatori nella prima indagine e oltre 5.000 nella seconda per circa il 90% infermieri) mostrano un aumento delle aggressioni riferite che sono passate in termini assoluti da 2.532 a 6.053 e un incremento relativo del 30% circa negli ultimi 2 anni. Nell’ultima rilevazione, l’aggressione è verbale (48,1%), verbale e fisica (45,5%) o fisica (6,4%) ed è messa in atto da un paziente (40,1%), un parente (34,3%), entrambi (17%) o un utente casuale (8,6%). Circa il profilo degli autori prevalgono gli italiani in poco meno della metà dei casi (48,8%), mentre gli “stranieri” sono responsabili del 16,4% delle aggressioni. Le aggressioni da parte di “ubriachi” sono l’8,9%, da parte di pazienti affetti da disturbi psichici il 21,6% e da parte di “zingari” il 4,3%.      

In un’indagine condotta da ANAOO/Assomed nel 2018 su 1.280 medici, il 65% dei partecipanti ha dichiarato di essere stato vittima di aggressioni; di questi il 66,2% riferisce aggressioni verbali mentre il 33,8% aggressioni fisiche, con dati ancora più alti nel Sud e nelle Isole. I medici più a rischio sono quelli che lavorano in Pronto Soccorso e 118 con violenze subite dall’80,2% dei rispondenti. Rispetto alle aggressioni fisiche, particolarmente colpiti sono i medici dei reparti di psichiatria/SERT (il 34,1% di tutte le aggressioni fisiche) e i medici di Pronto Soccorso/118 (il 20,3% di tutte le aggressioni fisiche). Le cause delle aggressioni per i medici coinvolti nell’indagine sono da riferire a fattori socio-culturali per il 37,2%, al definanziamento del SSN per il 23,4%, a carenze organizzative per il 20%, a carenze di comunicazione per l’8,5%.

Il fenomeno della violenza sugli operatori sanitari si è guadagnato da parte del Ministero della Salute la classificazione di “evento sentinella” ovvero un evento avverso di particolare gravità che merita l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive. Quando si verifica un evento avverso, alle spalle c’è sempre una concatenazione di eventi e occorre individuare e gestire i diversi anelli di tale catena.

In particolare, la violenza sugli operatori sanitari è un segnale della presenza, nell’ambiente di lavoro, di situazioni a rischio che richiedono l’adozione di azioni preventive e provvedimenti per la protezione dei lavoratori. Mette infatti in evidenza possibili carenze culturali, organizzative e gestionali che devono essere attentamente valutate e affrontate. E’ pertanto fondamentale che sia le direzioni aziendali sia ciascun operatore siano  consapevoli del problema e si impegnino a collaborare nella segnalazione di episodi di violenza, nell’identificazione di fattori di rischio e nell’implementazione di azioni preventive.

La circostanza in cui si verifica più spesso l’aggressione è il momento dell’assistenza.  Anche se nessun contesto può essere considerato a rischio zero,  la violenza accade soprattutto nelle unità di urgenza ed emergenza (compresi i centri traumatologici), dove il cittadino si reca in situazioni particolarmente allarmanti e cariche emotivamente e nelle strutture psichiatriche, dove è la natura stessa del paziente (stato mentale alterato, ridotto livello di coscienza) a rendere più probabile un comportamento aggressivo nei confronti di chi lo prende in cura, o dove ci si occupa di abusi di alcol e droghe. In aggiunta, in questi reparti la pressione psicologica e il carico di lavoro a cui sono sottoposti gli operatori rappresentano di per sé fattori di rischio.

E’ stato stimato in questo studio di May D. che praticamente il 100% degli infermieri di un Pronto Soccorso è stato oggetto di violenza (per l’82% dei casi verbale) nel corso di un anno di lavoro. Nelle strutture psichiatriche è stata riportata una frequenza di aggressioni fisiche variabile dal 40% al 70% e di aggressioni verbali del 99%, che corrisponde a un rischio di quasi 70 volte maggiore rispetto a quello di altri contesti assistenziali.

I reparti di degenza in cui si riscontra una frequenza elevata sono anche quelli geriatrici o di lungo degenza oltre alle terapie intensive. Negli ospedali, gli episodi di violenza si concentrano in alcune fasi della giornata lavorativa, come i turni di sera o di notte e i fine settimana, probabilmente per il relativo isolamento in cui si trova il personale per effetto dell’organico ridotto. Non sono rari, però, anche episodi di aggressione ai danni di operatori sanitari presso le accettazioni e nelle sale d’attesa e negli ambulatori di continuità assistenziale. Va sottolineato quanto sia difficile quantificare e descrivere la violenza negli ambulatori.

Un ragionamento analogo riguarda le cure domiciliari (comprese le visite fiscali), che sono un contesto particolarmente difficile da controllare ma nello stesso tempo a rischio elevato, per la possibilità di elementi di pericolo aggiuntivi, come la presenza di armi e stupefacenti, una situazione di violenza domestica o di inclinazione a delinquere. Il 61% degli operatori sanitari impiegati in questo contesto riferisce di avere subito violenza. Esistono aree geografiche dove questi problemi sono più marcati per una diffusa cultura della violenza o la presenza di microcriminalità organizzata.

Alla base di tutto c’è, nell’aggressore, un meccanismo di frustrazione per un’aspettativa che non viene soddisfatta. Il paziente, o un suo familiare, si aspetta un certo tipo di attenzione con determinate modalità e, se non riceve ciò che ritiene essere un suo diritto, mette in atto un comportamento aggressivo. Se quest’ultimo poi tenta una difesa, l’aggressore si sente legittimato nella sua violenza e si genera così un’escalation. Per esempio nel Pronto soccorso le aspettative di cura e di attenzione immediata sono amplificate e si confrontano con l’attesa, i criteri del triage da una parte, ma anche con il timore di “cattive notizie” correlate alla diagnosi o alla prognosi. Ciò vale anche nei contesti di urgenza e criticità in genere. 

Spazi sovraffollati dove il paziente è costretto a lunghe attese senza ricevere informazioni e senza poterle facilmente reperire, in aggiunta a una condizione personale di sofferenza e malattia, innescano con maggiore probabilità l’atto violento nei confronti di medici e infermieri che, pur non essendo i diretti responsabili, sono l’interfaccia verso l’utente dell’intera struttura sanitaria e della sua organizzazione. In generale, però, rispetto al passato, le attese degli utenti in ambito sanitario sono aumentate, così come è cresciuta l’attenzione verso la qualità del servizio che si riceve. In alcuni contesti la riduzione di personale e risorse può, d’altra parte, diminuire l’efficienza organizzativa delle strutture sanitarie e impoverire l’offerta sanitaria, aumentando lo scarto tra le attese e il servizio fornito e creando il terreno favorevole all’insorgere di comportamenti aggressivi da parte degli utenti.

L’incremento degli episodi di violenza ai danni degli operatori sanitari è poi un segnale di un cambiamento culturale, di un mutato rapporto tra paziente e medico, tra cittadino e pubblica amministrazione. Un altro meccanismo scatenante è il fallimento della comunicazione tra operatori sanitari e pazienti. L’efficacia e lo stile della comunicazione dipendono dall’età, dall’esperienza e dal bagaglio culturale, dal livello di stress e di stanchezza di entrambe le parti, dalle capacità cognitive del paziente, dal livello di responsabilità dell’operatore sanitario.

Per quanto riguarda le caratteristiche dell’operatore sanitario, alcuni studi come il Workplace Violence and Harassment a European Picture , individuano una relazione inversa tra età o anzianità e probabilità di subire violenza. Un altro elemento fondamentale, correlabile all’esperienza dell’operatore e dunque in accordo con i dati appena citati, è la capacità di stabilire relazioni interpersonali efficaci. Circa una differenza di genere, Karen Leigh Edward evidenzia che le infermiere, specie se negli anni di tirocinio, sono più spesso bersaglio di comportamenti violenti mentre uno studio italiano non ha evidenziato una differenza statisticamente significativa in funzione del genere della vittima. Ci sono poi aspetti psicologici ed emotivi predisponenti. La frequenza delle aggressioni subite sembra infatti in relazione con la percezione di fatica, stress e insoddisfazione professionale del lavoratore. Inoltre se un operatore sanitario ha già subito violenza anche nella sua vita personale aumenta la probabilità che sia nuovamente oggetto di violenza sul luogo di lavoro. I medici  in genere sono meno spesso oggetto di violenza rispetto agli infermieri, non solo per il tempo minore trascorso a contatto con i pazienti, ma anche, probabilmente, per una relazione in genere più distante e una certa soggezione nei loro confronti.

Le Linee Guida ILO, già sopra menzionate, riportano che il rischio di aggressione  è più  alto nei confronti:

  • degli infermieri rispetto a medici ed altri operatori sanitari;
  • del personale appartenente a minoranze, od in formazione o in fase di inserimento, lavoratori precari, lavoratori di giovane età, donne.

Contribuisce ad aumentare il rischio un atteggiamento poco disponibile o irritante ed una scarsa capacità di accettare i problemi.

Come già detto, la violenza  a danno degli operatori sanitari proviene nel 60-90% dei casi dai pazienti o dai loro familiari. Senza alcun intento di discriminazione o stigmatizzazione, individuare a priori le caratteristiche che rendono un individuo ad alto rischio di commettere violenza è utile per porre in atto azioni preventive e protettive. 

L’aggressore è in genere maschio, di basso livello socio-economico, con storia di precedenti comportamenti violenti o criminosi (in questo caso risulta anche più grave l’aggressione). Una delle caratteristiche più comuni tra gli autori di violenza è lo stato mentale alterato per effetto di diverse condizioni (demenza, delirio, malattia psichica non controllata, uso di stupefacenti).

Sempre le linee guida ILO sintetizzano i fattori di rischio salienti dei potenziali autori:

  • storia di comportamento violento;
  • infanzia difficile;
  • uso di stupefacenti o consumo rischioso/dannoso di alcol;
  • malattia psichica grave, ovvero non diagnosticata e controllata adeguatamente;
  • accesso ad armi da fuoco o a oggetti e strumenti che possono essere utilizzati come armi.

La violenza si può prevenire con un’azione comune di tutte le parti coinvolte. Tra i principi indicati dal Ministero della Salute nella circolare Raccomandazioni per prevenire gli atti di violenza nei confronti degli operatori sani ci sono:

  • tolleranza zero: tutti i tipi di violenza sono inaccettabili e non va tollerata alcuna forma di comportamento violento od offensivi;
  • intraprendere le azioni tenendo conto della disponibilità dell’organizzazione (dipendenti e dirigenti);
  • considerare la prospettiva di programmazione degli interventi: gli interventi a breve termine riscontrano più favore a livello organizzativo per la velocità di raggiungimento dei risultati e, in genere il minor costo; gli interventi a lungo termine sono difficili da realizzare. Gli interventi a livello organizzativo con coinvolgimento di tutto il personale richiedono molto tempo;
  • diffondere strumenti, metodi e buone pratiche, per esempio la mediazione come metodo per risolvere i conflitti e il bullismo;
  • sviluppare programmi di formazione mirata e produrre una maggiore quantità di materiale informativo sul tema.                                                                                                                                                                                                                                  

E’ auspicabile inoltre che gli operatori sanitari siano capaci ed abbiano ricevuto una formazione adeguata a tal fine, di riconoscere i segnali che preludono all’episodio di violenza e di assumere sempre un atteggiamento vigile rispetto a questa evenienza.
Devono inoltre riconoscere le situazioni più a rischio legate all’assistenza, per esempio gli interventi che suscitano paura o provocano dolore (anche una semplice iniezione o la vista stessa di un ago).

In particolare devono prestare attenzione ai segnali che possono essere associati a una aggressione imminente:

  • espressione verbale di rabbia o frustrazione e paraverbale di alterazione del tono della voce;
  • espressione non verbale come gesti minacciosi, sguardi, tensione muscolare, sudorazione;
  • sospetto uso di stupefacenti o consumo di alcol;
  • presenza di armi;                                                                                                            

Mantenere un comportamento in grado di contenere la rabbia:

  • mantenere un atteggiamento calmo e premuroso;
  • non reagire alle minacce; 
  • non assumere un atteggiamento direttivo;
  • riconoscere lo stato d’animo delle persone (per esempio “capisco che lei si senta frustrato”);
  • evitare ogni comportamento che possa essere interpretato come aggressivo (per esempio muoversi rapidamente, avvicinarsi troppo alla persona o toccarla, parlare ad alta voce);

Stare in guardia:

  • valutare in ogni situazione il rischio potenziale di violenza, per esempio entrando in una stanza o mettendosi in relazione con un paziente o un visitatore;
  • essere vigilanti in ogni occasione di contatto o incontro;
  • non isolarsi mai con una persona potenzialmente violenta;
  • mantenere una via di fuga (per esempio non permettere che la persona potenzialmente violenta si posizioni di fronte all’uscita);.

Nel caso l’evento sia inevitabile:

  • cercare una via di fuga;
  • chiedere aiuto;
  • riferire alla direzione qualsiasi forma di violenza.

Con riferimento agli atti di violenza nei confronti di personale medico saliti agli onori della cronaca soprattutto durante gli ultimi mesi sono state prese  iniziative di sensibilizzazione in molte Regioni tra cui il Lazio. La campagna dell’Ordine dei Medici di Roma contraddistinta dallo slogan “Chi aggredisce un medico aggredisce se stesso”  è di forte impatto visivo: un pugno al volto, una smorfia di dolore e l’esortazione “Difendiamo chi difende la nostra salute”. Il presidente dell’Ordine dei Medici di Roma ha diffuso dati più dettagliati su un fenomeno che sta diventando ormai una emergenza nazionale. Resta fermo il dato dei 1200 casi all’anno, per la media di 3 al giorno. La Regione più colpita è la Puglia con il 24% dei casi, seguita da Sicilia al 15%, Lombardia e Sardegna al 12% e via via le altre regioni. Non sono registrati episodi in Trentino Alto Adige e Valle D’Aosta. La fascia oraria più ‘pericolosa’ è quella da mezzanotte alle 6 con il 65% dei casi, poi quella dalle 20 a mezzanotte con il 20%. Il 68% delle violenze è ai danni di operatori sanitari donna, mentre il 32% riguarda gli uomini.

Molto interessante il dato relativo ai costi stimati per il Servizio Sanitario Nazionale, in costante aumento: si è passati da quasi 12 milioni di euro del 2014 ai 30 milioni del 2017.

Il 13 marzo 2018, a seguito della proposta della presidenza della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (FNOMCeO), si è insediato presso il Ministero della Salute,    l’Osservatorio permanente per la garanzia della sicurezza e per la prevenzione degli episodi di violenza ai danni di tutti gli operatori sanitari.  L’Osservatorio, presieduto dal Ministro della Salute si pone come obiettivo la raccolta di dati su tutti i livelli di sicurezza degli operatori sanitari, la formulazione di proposte per la gestione del rischio e per la prevenzione, e per nuove norme di legge, misure amministrative e organizzative.

L’11 luglio 2018 è stata presentata una proposta di legge per riconoscere la qualifica di pubblico ufficiale a tutti i medici e i professionisti della sanità nell’esercizio delle loro funzioni con l’obiettivo di una maggior tutela degli operatori sanitari, dal momento che l’eventuale aggressione configurerebbe il reato di violenza e minacce a pubblico ufficiale, perseguibile d’ufficio e non su querela di parte e prevederebbe pene più severe e sanzioni più pesanti.

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