le palpitazioni… di cuore

5 Luglio 2017 0 Di Alessandro Livi

Le palpitazioni sono uno dei sintomi più comuni  per i quali i pazienti si rivolgono al medico di medicina generale, al cardiologo, o alle strutture sanitarie  d’emergenza. Molto spesso, però, la gestione diagnostica e terapeutica di tale sintomo risulta scarsamente efficace ed alquanto frustrante,  sia per il paziente che per il medico. In molti casi, infatti, non viene fatta una diagnosi definitiva o almeno probabile della causa delle palpitazioni e non viene instaurata di conseguenza   alcuna terapia specifica.

In questo modo molti pazienti continuano ad accusare nuovi episodi di palpitazioni a danno   della loro qualità di vita e del loro equilibrio  psichico.  Il motivo di tali difficoltà è dovuto al fatto che le palpitazioni  sono un sintomo generalmente di breve durata (anche di pochi secondi).  Al momento della visita , infatti, il paziente  è quasi sempre asintomatico e la valutazione  diagnostica si basa solo sulla ricerca di quelle condizioni patologiche che possono  essere responsabili del sintomo.Questo determina un certo grado di incertezza nello stabilire un rapporto causa-effetto tra le eventuali  anomalie riscontrate e le palpitazioni stesse.
Inoltre, potendo le palpitazioni essere causate da una grande varietà di condizioni patologiche tra  loro differenti, questo spinge i medici a prescrivere un gran numero di indagini  strumentali,  di esami di laboratorio e di valutazioni  specialistiche, con il conseguente dispendio di tempo e di risorse sanitarie.

Ma cosa sono le palpitazioni?

Le palpitazioni o cardiopalmo sono un sintomo definito come la spiacevole percezione del battito  cardiaco. Esso viene descritto come una fastidiosa sensazione di colpi o movimenti all’interno  del torace e/o nelle regioni adiacenti. In altre situazioni viene avvertito sotto forma di  “un frullare di ali al petto“.

In condizioni di riposo e tranquillità l’attività cardiaca non viene in genere avvertita dall’individuo. Durante sforzo fisico intenso o forti emozioni, però, può essere normale avere consapevolezza per brevi periodi di tempo della propria attività cardiaca; tali sensazioni vengono considerate palpitazioni di tipo fisiologico, in quanto rappresentano la normale percezione  soggettiva d-aumento della frequenza e della forza di contrazione cardiaca. Al di fuori di tali situazioni, invece, le palpitazioni vengono considerate patologiche.

Le cause che possono generare  le palpitazioni riconoscono come meccanismi :

    • contrazioni cardiache troppo veloci, irregolari  o particolarmente lente, come si ha nei disturbi del ritmo cardiaco o nella tachicardia  sinusale secondaria a disturbi psichici, a malattie sistemiche, o ad assunzione  di farmaci;
    • contrazioni cardiache molto intense, come nel caso di alcune cardiopatie strutturali;
  • anomalie nella percezione soggettiva del battito cardiaco, che fanno sì che un ritmo sinusale (normale), una tachicardia sinusale (normale in rapporto a stimoli fisici ed emotivi) o minime irregolarità del ritmo cardiaco vengano  avvertite e mal tollerate dal paziente, come nel caso di alcuni disturbi psichici.

In altri pazienti  invece  vi è la possibilità che aritmie potenzialmente pericolose,  (esempio  fibrillazione  atriale  e  tachicardie  ventricolari),  non vengano riconosciute e  quindi trattate adeguatamente perchè il paziente non le avverte.

Un tracciato elettrocardiografico con fibrillazione atriale

Il mancato riconoscimento di tali aritmie può comportare conseguenze svantaggiose, come nel caso degli episodi silenti di fibrillazione  atriale, i quali si associano ad un rischio di formazione di trombi.

Dal punto di vista della durata, le palpitazioni possono essere di tipo parossistico (cioè di breve durata)  oppure persistente. Nelle forme  parossistiche il sintomo si risolve spontaneamente   in un arco di tempo variabile da pochi secondi ad alcune  ore. Nelle forme persistenti,  invece, le palpitazioni sono durature e si risolvono solo dopo adeguato trattamento medico. Per quanto riguarda la frequenza, le palpitazioni possono avere cadenza quotidiana, settimanale o mensile.

Il sintomo palpitazione viene descritto  con una grande varietà di sensazioni soggettive. Le caratteristiche più comuni ed utili nella pratica clinica ai fini di una diagnosi differenziale tra le varie cause di cardiopalmo, permettono di catalogare le palpitazioni nei seguenti gruppi principali:

  1. palpitazioni di tipo extrasistolico,
  2. palpitazioni di tipo tachicardico,      
  3. palpitazioni di tipo ansioso,                                
  4.  palpitazioni di tipo intenso.

È da sottolineare il fatto, però, che non sempre chi ne soffre riesce a descrivere  accuratamente le caratteristiche dei propri sintomi e, pertanto, a volte risulta difficile caratterizzare con precisione  il tipo di palpitazione,  soprattutto per quanto riguarda le palpitazioni di tipo ansioso.

Le palpitazioni di tipo extrasistolico (per extrasistole si intende una contrazione cardiaca prematura, che trae origine da una sede diversa da quella da cui normalmente partono gli stimoli della contrazione) danno in genere una sensazione  di “perdita del battito”  e/o di “tonfo al cuore”, intervallata  a periodi  durante i quali il cuore batte normalmente; i pazienti riferiscono che il cuore sembra fermarsi e poi ripartire, determinando una fastidiosa sensazione di  colpo, quasi doloroso, sul torace.

extrasistoli ventricolari indicate dalle frecce

Questo tipo di palpitazione è legato alla presenza di extrasistoli atriali o ventricolari, è di frequente riscontro anche nei giovani spesso in assenza di cardiopatia ed ha prognosi generalmente  benigna.

Nelle palpitazioni di tipo tachicardico (una tachicardia è un insieme di   3 o più extrasistoli che si formano in sequenza) la sensazione descritta  è quella di una rapida fluttuazione a “battito d’ali” nel petto; si avverte cioè un battito cardiaco in genere molto accelerato (a volte superiore alla frequenza cardiaca massimale prevista per l’età), che può essere  ritmico o aritmico. Questo tipo di palpitazioni  sono legate a veri e propri disturbi del ritmo, quali tachiaritmie sopraventricolari (che hanno origine  cioè nell’atrio) o ventricolari; in genere hanno inizio e fine improvvisi; in altri casi possono invece rappresentare  episodi di tachicardia sinusale di varia origine. Fra i sintomi associati al cardiopalmo è di grande aiuto, per la diagnosi differenziale, la presenza di poliuria (aumento della quantità di urina ), dovuta all’iperincrezione  di ormone natriuretico atriale (ADH). Questo comportamento, infatti, è tipico delle tachiaritmie atriali ed in particolare della fibrillazione atriale.

Le palpitazioni di tipo intenso sono descritte come un battito forte, ma regolare e non particolarmente  accelerato.
Esse tendono ad essere persistenti nel tempo e sono in genere legate a cardiopatie strutturali, quali insufficienza aortica, o a cause sistemiche, quali febbre e anemia, caratterizzate da una gettata cardiaca (quantità di sangue che il ventricolo riesce ad espellere in un minuto) elevata.

Le palpitazioni di tipo ansioso sono percepite dal paziente come una forma di angoscia;  la frequenza   cardiaca è lievemente aumentata e mai superiore alla frequenza cardiaca massimale prevista in base all’età del paziente; l’inizio e la fine sono graduali; il paziente descrive numerosi altri sintomi aspecifici associati, quali formicolii alle mani ed alla faccia, nodo alla gola, stordimento, agitazione, dolori toracici atipici, dispnea sospirosa, che normalmente  precedono temporalmente le palpitazioni. Una buona formula per calcolare la propria frequenza cardiaca massima è quella  di Tanaka: FCM = 208 – (0,7 x età del soggetto) La prevalenza della sindrome ansiosa e del disturbo da attacchi di panico (disturbi psichici più frequenti) , nei pazienti sintomatici per cardiopalmo, varia dal 15% al 31%, a seconda delle casistiche.
Questa sindrome è più frequente nelle donne in età fertile, in cui la somatizzazione dei disturbi della sfera ansiosa è più accentuata e si associa, talvolta, ad un atteggiamento  ipocondriaco, con frequente ricorso alle strutture sanitarie di emergenza.

Non vi sono studi su ampie popolazioni che definiscano in modo completo e preciso incidenza e prevalenza delle palpitazioni e mancano dati sul loro impatto organizzativo ed economico. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che le palpitazioni sono un sintomo molto frequente nella popolazione generale e, in particolare, nei pazienti ipertesi con cardiopatia. Infatti, poche persone possono dire di non avere mai sentito nel corso della loro vita battere il loro cuore in modo anormale. Inoltre, le palpitazioni rappresentano il 16% dei sintomi per i quali i pazienti si rivolgono ai medici di medicina generale e costituiscono la seconda causa, dopo il dolore toracico, di valutazione specialistica cardiologica.

Per quanto riguarda la prevalenza delle varie cause di palpitazione, le evidenze cliniche mostrano che una buona parte dei soggetti con palpitazioni presenta un ritmo sinusale normale, o anomalie minori del ritmo, o sporadiche extrasistoli. Comunque, è frequente  trovare anche aritmie clinicamente significative, quali fibrillazione e/o flutter atriale o tachicardie parossistiche sopraventricolari; meno frequenti sono le tachicardia ventricolari che possono avere una valutazione prognostica più negativa.

Interessanti sono le conclusioni di uno studio retrospettivo americano che raccoglie un’ampia casistica ottenuta da medici di medicina generale; le conclusioni sono che non vi è differenza di morbilità e mortalità a 5 anni fra i pazienti con palpitazioni ed un gruppo asintomatico di controllo.

In buona sostanza, le palpitazioni sembrano comportarsi come un disturbo di tipo cronico a prognosi favorevole, ma con periodici aggravamenti e transitorie remissioni nel corso del tempo.

Sebbene quindi  le palpitazioni siano in genere associate ad una bassa mortalità e morbilità tuttavia  nei pazienti con cardiopatia, familiarità per morte improvvisa, o nel caso le palpitazioni si associno a sintomi di impegno emodinamico (dispnea, sincope, presincope, capogiro, astenia, dolore toracico, sintomi neurovegetativi), esse possono influenzare direttamente la prognosi.

Al contrario, nei pazienti senza patologie cardiache, o con  patologie cardiache lievi, le palpitazioni (specialmente quelle di tipo ansioso e quelle dovute ad extrasistoli) hanno in genere una prognosi benigna.

Come si effettua una valutazione clinica in caso di palpitazioni?

Nei pazienti con palpitazioni, a fini sia diagnostici che prognostici, è essenziale:

  • accertare l’esistenza  di cardiopatie strutturali e/o cardiopatie “aritmogene” e di condizioni sistemiche o psichiatriche capaci di provocare cardiopalmo;
  • differenziare il tipo di palpitazioni;
  • acquisire una registrazione ECgrafica durante i sintomi.

Pertanto in tutti i pazienti con palpitazioni andrà eseguita una valutazione clinica iniziale che comprenderà l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’elettrocardiogramma.  In casi selezionati,  andranno prese in considerazione:

  •  una valutazione psichiatrica,
  • alcune indagini strumentali e di laboratorio di tipo mirato (test da sforzo, Holter etc).

La valutazione clinica iniziale fornisce una diagnosi  definitiva o probabile della causa delle palpitazioni in circa la metà dei pazienti ed esclude con ragionevole certezza la presenza di cause a prognosi severa. Attraverso un’accurata valutazione clinica iniziale, infine, è possibile indirizzare in modo mirato gli eventuali ulteriori accertamenti necessari.

Quando la valutazione clinica iniziale risulta completamente  negativa esse vengono definite palpitazioni di origine sconosciuta.

Nei soggetti con palpitazioni di origine sconosciuta con bassa probabilità di avere una causa aritmica dei loro sintomi, quali i pazienti senza patologie cardiache significative e quelli con palpitazioni di tipo ansioso o extrasistolico, non sono generalmente necessari ulteriori accertamenti ma solo dei controlli a distanza di tempo.

Nei soggetti con palpitazioni di origine sconosciuta con elevata probabilità di avere una causa aritmica dei loro sintomi, invece, devono essere presi in considerazione gli accertamenti di secondo livello (test da sforzo, holter etc.).

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