le vaccinazioni nella donna in età fertile ed in gravidanza

16 Settembre 2018 Off Di Alessandro Livi

articolo in aggiornamento continuo

Le vaccinazioni sono uno degli strumenti preventivi più efficaci in Sanità Pubblica. Sono in grado di prevenire, in modo efficace e sicuro, lo sviluppo di alcune malattie infettive, le loro complicanze e la loro diffusione. Hanno inoltre un impatto rilevante in termini di riduzione dell’incidenza delle malattie stesse e di possibili decessi ad esse correlati, nonché di diminuzione delle sequele a breve e lungo termine e dei costi legati all’assistenza durante e dopo la malattia.

L’uso delle vaccinazioni, oltre che per la protezione di specifiche classi di età in cui sono maggiori i rischi, deve tenere in considerazione anche specifiche esigenze, ad esempio legate a particolari condizioni di vita, di lavoro e di salute. Tra le condizioni più comuni che possono beneficiare delle vaccinazioni c’è, sicuramente, la gravidanza, come sottolineato anche nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinazioni 2017-2019.

Vaccinazioni nelle donne in età fertile ed in previsione di una gravidanza

Come noto alcune malattie possono incidere negativamente sulla fertilità o avere conseguenze sull’esito di una gravidanza. Di conseguenza, per le donne in età fertile od in previsione di una gravidanza sono indicate, se non già immuni, le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia, varicella e papilloma virus (HPV).

In previsione di una gravidanza, le donne in età fertile è necessario siano protette nei confronti di morbillo-parotite-rosolia  e della varicella, dato l’elevato rischio, per il nascituro, derivante dalla infezione materna durante la gravidanza, specie se si verifica nelle prime settimane di gestazione. Per la varicella contratta nell’immediato periodo pre-parto, il rischio, oltre che per il nascituro, può essere molto grave anche per la madre.

Di grande importanza è anche il richiamo decennale della vaccinazione contro difterite, tetano e pertosse.

Per il medico curante è quindi necessario utilizzare tutte le occasioni possibili per verificare lo stato immunitario della donna nei confronti di morbillo, parotite e rosolia; in assenza di immunizzazione anche solo verso una delle malattie elencate, è opportuno proporre attivamente la vaccinazione con due dosi di vaccino trivalente morbillo-parotite-rosolia (MPR), con un intervallo di un mese tra le dosi.

Per le donne in età fertile, in considerazione del maggior rischio di sviluppare complicanze gravi in età adulta e dei seri rischi per la salute embrio-fetale, conseguenti all’infezione naturale contratta da una donna in gravidanza, è consigliabile anche valutare lo stato immunitario contro la varicella e, se necessario, proporre attivamente la vaccinazione.

Poiché sia il vaccino MPR che quello della varicella sono controindicati in gravidanza, è necessario che, al momento dell’inizio della gravidanza, la donna sia vaccinata regolarmente (con due dosi) da almeno un mese.

Attualmente sono in commercio sia vaccini trivalenti MPR e monovalenti per la varicella, sia vaccini tetravalenti MPR-V.

Il dodicesimo anno di vita (dal compimento dell’11° compleanno al compimento del 12°) rappresenta l’età raccomandata per l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione anti-HPV. Cionondimeno, benefici possono derivare anche dalla somministrazione del vaccino in età superiore, specialmente se prima del debutto sessuale. È opportuno consigliare la vaccinazione anti-HPV, alle donne in età fertile non vaccinate in precedenza, utilizzando, ad esempio, l’occasione dell’invito al primo screening per la citologia cervicale (Pap-test o HPV test).

Vaccinazioni durante la gravidanza

Non esistono evidenze che dimostrino un rischio fetale legato alla vaccinazione della gestante con vaccini contenenti microrganismi inattivati o con tossoide ( tossina batterica che, mediante trattamento con formaldeide, è stata privata del potere tossico ma non di quello immunogeno) . Al contrario, la presenza di anticorpi trans-placentari (provenienti dalla madre) nel neonato riduce il rischio di malattie prevenibili da vaccino nelle prime settimane-mesi di vita, quando il sistema immunitario del neonato è ancora immaturo.

Le madri trasferiscono anticorpi al prodotto del concepimento, offrendogli così un certo grado di protezione contro malattie quali il morbillo, la difterite e poliomielite. Gli anticorpi materni sono in grado di proteggere i neonati dalle infezioni, e modificare la severità delle malattie infettive nei bambini, per un periodo di tempo variabile, a seconda del livello di trasmissione placentare e il tasso di decadimento degli anticorpi acquisiti passivamente.

Nel corso di ogni gravidanza e per ogni successiva gestazione sono raccomandate le vaccinazioni anti dTpa (difterite-tetano-pertosse) e anti-influenza (se la gestazione si verifica nel corso di una stagione influenzale). Di grande rilievo è la vaccinazione dTpa durante ogni gravidanza, anche se la donna in gravidanza sia già stata vaccinata o sia in regola con i richiami decennali o abbia contratto la pertosse. Infatti, la pertosse contratta nei primi mesi di vita può essere molto grave o persino mortale, la fonte di infezione è frequentemente la madre, e la protezione conferita passivamente da madri infettate dal bacillo della pertosse o vaccinate molti anni prima è labile e incostante. Per tali motivi, vaccinare la madre nelle ultime settimane di gravidanza consente il trasferimento passivo di anticorpi in grado di proteggere il neonato fino allo sviluppo di una protezione attiva attraverso la vaccinazione del bambino. Il periodo raccomandato per effettuare la vaccinazione è il terzo trimestre di gravidanza, idealmente intorno alla 28a settimana, al fine di consentire alla gestante la produzione di anticorpi sufficienti e il conseguente passaggio transplacentare. In considerazione del fatto che gli anticorpi anti-pertosse si riducono progressivamente con il trascorrere del tempo, è raccomandato effettuare la vaccinazione dTpa ad ogni gravidanza: questo potrà garantire il passaggio di un alto livello di IgG (immunoglobuline G) ad ogni nascituro.

I vaccini controindicati in gravidanza

Eventuali rischi teorici da vaccinazione in gravidanza potrebbero derivare dall’utilizzo di vaccini a virus vivo. Pertanto, la somministrazione di vaccini vivi attenuati è, a scopo cautelativo, controindicata in gravidanza.

I vaccini contro MPR e varicella, contenendo vaccini a virus vivi attenuati, non possono essere somministrati in gravidanza, sebbene l’effettuazione accidentale della vaccinazione in donne che non sapevano di essere in gravidanza, non ha mai fatto registrato un aumento di aborti o malformazioni.

È, inoltre, opportuno che le donne che intendono programmare una gravidanza siano informate della necessità di posticiparla di un mese dopo la vaccinazione. Tuttavia, l’esposizione accidentale della donna in gravidanza alla vaccinazione, o l’inizio di una gravidanza entro le quattro settimane successive alla vaccinazione non rappresentano indicazioni alla interruzione volontaria di gravidanza.

Anche la vaccinazione anti-HPV non è attualmente consigliata durante la gravidanza, poiché non sono stati effettuati studi specifici sull’impiego del vaccino in donne in stato di gravidanza. Tuttavia, durante il programma di sviluppo clinico, la somministrazione accidentale in donne gravide non ha registrato un aumento di malformazioni o di aborti rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, pur in assenza di segnali di possibili effetti teratogeni, i dati non sono sufficienti per raccomandarne l’uso durante la gravidanza.

Vaccinazioni nella donna in età fertile e durante la gravidanza (fonte Ministero della Salute Circ. 21/11/2018)
       Vaccinazioni in età fertile Note
                Raccomandate MPR (morbillo, parotite, rosolia) e varicella Se non vaccinata e anamnesticamente negativa anche solo a una delle malattie elencate. Ritardare la gravidanza di 4 settimane dopo la vaccinazione
dTpa (difterite, tetano, pertosse) Richiamo ogni 10 anni
HPV (papilloma virus) Prima dell’inizio dell’attività sessuale, intorno al 12esimo anno di vita. Raccomandato anche recupero in caso di non vaccinazione in quella età
Vaccinazioni durante la gravidanza Note
Raccomandate influenza inattivato Donne che all’inizio o nel corso della stagione epidemica dell’influenza si trovino nel secondo o terzo trimestre di gravidanza
dTpa (difterite, tetano, pertosse) Terzo trimestre di gravidanza, idealmente intorno alla 28esima settimana ed a ogni gravidanzaindipendentemente dalla anamnesi positiva per malattia o pregressa vaccinazione.
Controindicate Vaccini vivi attenuati (MPR, varicella, zoster), BCG1 (tubercolosi), encefalite giapponese Vaccini MPR, varicella, zoster se
somministrati non comportano indicazioni alla interruzione volontaria di gravidanza
Non raccomandate per dati non disponibili HPV, tifo orale (se necessario, preferire la formulazione a subunità iniettabile), pneumococco Se somministrate non comportano
indicazioni alla interruzione volontaria di gravidanza
Possibili se beneficio maggiore del rischio epatite A, epatite B, meningococco, rabbia, colera, febbre gialla Se somministrate non comportano
indicazioni all’interruzione volontaria di gravidanza.

 

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