il medico condotto e la sua borsa

20 Luglio 2017 0 Di Alessandro Livi

La figura professionale del medico condotto nasce nei Comuni italiani del Medio Evo, e nei secoli successivi si diffonde, sia pure in modo parziale e discontinuo, in tutta la penisola. La sua presenza era condizionata prevalentemente dalle disponibilità finanziarie dei comuni, che di regola non avevano tra le priorità di spesa l’assistenza sanitaria gratuita agli indigenti.

Fila davanti all’ambulatorio di un medico condotto

Tuttavia la sua diffusione diventa capillare nell’Italia del risorgimento e post unitaria, dove la sua immagine acquista credito soprattutto tra la popolazione  e, almeno a parole, presso le Istituzioni dello Stato; questo perché, a fronte di ripetuti riconoscimenti del loro ruolo e ripetute promesse  di rafforzarlo e qualificarlo dal punto di vista professionale ed economico, i condotti continuano a essere assunti con contratti a termine che le amministrazioni comunali possono decidere di non rinnovare senza alcuna motivazione, con stipendi spesso inferiori a quelli dei maestri elementari, già bassi di per sé, con un carico assistenziale enorme, su cui si innestano compiti di sorveglianza sanitaria pubblica sempre crescenti ai quali non corrisponde una  remunerazione proporzionata. Ciò premesso, l’Italia dei primi decenni dell’Unità poteva comunque vantare su una presenza medica non disprezzabile. Nel 1887 i medici italiani erano 17.568, cioè 60 ogni 100.000 abitanti, un rapporto che in Europa era superato solo dalla Svizzera, forte di 75 medici per 100.000 abitanti. Circa la metà erano medici condotti, che fornivano assistenza a 10.264 comuni (in parte riuniti in consorzi con un unico medico); solo 481 comuni erano totalmente privi di assistenza sanitaria.

La parola “condotto” deriva dal latino  “conductum” participio  passato del verbo “conducere”  che si traduce con il termine “assunto”. Il medico condotto  era infatti un medico stipendiato  a contratto con l’ente, generalmente il Comune, con cui stipulava  il rapporto per adempiere la funzione medica, che  comportava un’assistenza medica continua (diurna e notturna) di una comunità e con due sole settimane di ferie all’anno.

L’allegato C del  Regio Decreto 2248 del 1865  affermò la sua funzione necessaria  per la cura e la prevenzione della saluta pubblica. Nel contempo la tutela della Sanità pubblica veniva affidata  a livello centrale al Ministero dell’Interno ed a livello periferico ai Sindaci e ai Prefetti.

La finalità del medico condotto era quella di assicurare la difesa della salute pubblica sotto il profilo igienico-sanitario ed era la garanzia delle condizioni di salute  della popolazione e svolgeva una attività di pubblico interesse, perché problema di ordine pubblico e di polizia sanitaria.

 Venivano inoltre istituiti:
il consiglio superiore di sanità, formato da tecnici incaricati di dare pareri vincolanti in merito a questioni di igiene e sanità pubblica, e di avviare ricerche e inchieste riguardanti problemi sanitari;
i consigli provinciali di sanità, presieduti dal prefetto e dal medico provinciale, con compiti di sorveglianza igienico-sanitaria locale e sull’esercizio delle professioni sanitarie;
il veterinario provinciale, con l’incarico di controllare gli allevamenti, i macelli e le carni in vendita.
Viene espressamente indicato che tutti i comuni sono obbligati a garantire  l’assistenza sanitaria gratuita per i poveri tramite almeno un medico condotto ed una levatrice.
Anche i medici condotti ricevono un beneficio dal Decreto; nel capo VI, art. 16 si legge: “La nomina dei medici e chirurghi stipendiati dai comuni fatta dal Consiglio comunale dopo tre anni di prova acquista carattere di stabilità…. Compiuto il triennio, il comune non può licenziarli se non per motivi giustificati con l’approvazione del prefetto, sentito il Consiglio provinciale di sanità. Contro la deliberazione del prefetto è ammesso il ricorso al Ministro dell’interno”.
È comunque un dato di fatto che i decenni seguenti abbiano fatto riscontrare un progressivo calo della mortalità generale e in particolare di quella materno-infantile, la riduzione di incidenza delle malattie infettive e della pellagra, e un corrispondente incremento demografico, finché la prima guerra mondiale non giunge, come una moderna epidemia, a interrompere tragicamente l’evoluzione verso un mondo di maggior benessere.
Ma come si svolgeva l’attività lavorativa del medico condotto?
L’attività del medico  nell’Ottocento  era abbastanza simile a quella attuale per quanto riguarda l’attività privata, ma all’epoca a questa attività era consentita quasi ovunque anche la somma degli incarichi legati al servizio pubblico (Medico scolastico, di Enti di Mutuo soccorso, medico dei poveri di nomina comunale, ecc).  In quel periodo molti  cittadini di ceto medio-basso non potevano assicurarsi le prestazioni di un medico laureato, e in caso di malattia ricorrevano a terapie familiari, tradizionali, o ai guaritori «da fiera».  In determinate occasioni  le Istituzioni responsabili a livello locale, al fine di arginare l’incidenza delle malattie infettive e/o parassitarie, che potevano diventare vere e proprie epidemie, creavano delle strutture di tipo sanitario pubbliche e gratuite, e stipendiavano all’uopo dei medici «pubblici».  Però, in mancanza ancora sia di telefono che di mezzi a motore, il medico (specie in città) riceveva le chiamate locali tramite amici o domestici del paziente, che riportavano la chiamata e poi accompagnavano il medico al capezzale del malato, a piedi o, se del caso, con un mezzo di trasporto (cavallo, carrozza pubblica o privata). Nella prima metà dell’Ottocento le città più grandi avevano l’illuminazione  pubblica a gas, ma in certi quartieri cittadini, specie di notte, il servo prudente portava con sé anche una luce per attraversare le zone buie non sicure, e scortare così il professionista fino alla casa del malato. Nelle zone periferiche o rurali più isolate il medico passava solo per qualche rara richiesta, o in date predefinite, per cui si formava un gruppo di persone in attesa del sanitario. E il dottore arrivava con dei voluminosi bagagli contenenti quasi tutto l’armamentario abitualmente  usato nella professione.

Un medico condotto su un calesse mentre percorre una stradina sterrata nel sud della Sardegna agli inizi del 1900

Questi medici «itineranti», magari su di un calesse, erano delle figure tipiche di certi quartieri o di zone geografiche economicamente disagiate. Nelle città i medici potevano (ma non era indispensabile) avere anche delle  sedi fisse per le visite, rappresentate soprattutto dagli ambulatori medici, dove il professionista conservava lo strumentario più importante e pesante ed eseguiva anche gli interventi chirurgici o le manovre più rischiose. Infine, il medico poteva ricoverare in Ospedale i suoi pazienti, i quali potevano essere seguiti dal medico del reparto o dallo stesso curante, che di solito dedicava un po’ di tempo anche alle visite dei suoi pazienti ospedalizzati in maniera di essere aggiornato e di modificare  la terapia, e del caso, di comune accordo con il medico ospedaliero.

Indispensabile accessorio di questa molteplice e impegnativa  attività era la borsa, il contenuto della quale veniva variato a seconda del genere di patologie che il professionista si trovava a dover affrontare, legate alla situazione logistica e alla specializzazione professionale. Alcuni medici particolarmente scrupolosi preparavano addirittura più borse confezionate ciascuna per uno o più tipi di urgenza. Di frequente il medico esperto era accompagnato da un collega giovane, retribuito più modestamente (o non pagato) ma che poteva in tale ruolo acquisire  sul campo anche le raffinatezze della professione. La caratteristica «borsa del medico»  cioè la borsa squadrata, rigida, nasce a metà del XIX secolo come oggetto da lavoro, derivato dalla necessità di avere contenitori robusti per il trasporto di attrezzi vari.

La borsa del medico moderno viene riempita soprattutto da una raccolta di cose utili in varie situazioni d’urgenza, comprendente i farmaci adatti, alcune siringhe di varie misure (ma sempre rigorosamente “usa e getta”), alle quali si suole aggiungere apparecchi di base (sfigmomanometro, fonendoscopio, se possibile di piccole dimensioni, qualche cartina per analisi, un laccio di gomma, qualche benda, disinfettante e cerotto, e soprattutto tutti i moduli burocratici indispensabili per ottenere dal Servizio Sanitario Nazionale i farmaci o i servizi forniti dallo Stato.

Il medico internista del XIX secolo invece  aveva alcuni problemi di trasporto, visto la necessità  di eseguire al domicilio esami oggi affidati al laboratorio: conta delle emazie, verifica della forma delle stesse, conta dei globuli bianchi, ricerca di batteri nelle sedi raggiungibili, preparazione e visione di vetrini dopo biopsia (puntato sternale, rachicentesi con prelievo di liquor), glicemia, glicosuria, ecc. Tutti gli esami citati richiedevano una certa dotazione strumentale, a cui vanno aggiunti almeno uno sfigmomanometro e uno stetoscopio. Si potevano accludere anche alcuni strumenti chirurgici per mettere, se necessario, dei punti, e la sterilizzazione del materiale veniva ottenuta al momento con fornelletti ad alcool (v. foto a lato), passando  lo strumento  chirurgico nella fiamma libera, o utilizzando il calore per far bollire l’acqua. Completava il tutto una serie di cateteri urinari e, in casi particolari un contenitore con sanguisughe. 

 

Cateteri metallici maschili (e femminili nel riquadro) dei primi del ‘900.

In pieno Ottocento gli esami microscopici erano gestiti da microscopisti professionali ai quali il medico si rivolgeva. Più tardivamente, nei primissimi anni del XX secolo, il microscopio diventa una componente fissa dell’ambulatorio.  Nella seconda metà dell’800, dopo l’introduzione in terapia degli anestetici, molte manovre chirurgiche  si potevano eseguire al domicilio del paziente ricco (e pagante). Si montava una zona di lavoro con teli sterilizzati per bollitura, e analogamente si sterilizzavano  gli strumenti chirurgici sfruttando il calore dei sopraccitati fornelletti ad alcool. Gli interventi domiciliari, se di modesta entità (incisioni di ascessi, apposizione o rimozione di punti di sutura, medicazioni periodiche, ecc). spesso erano eseguiti dai norcini, che per tradizione si occupavano della bassa chirurgia. Gli interventi di maggior peso a volte richiedevano l’anestesia e allora si usavano di regola gli anestetici locali anche per trattamenti in ambulatorio o in ospedale. Per evitare i sovradosaggi e le conseguenti complicanze, proprio come oggi, l’anestesia di fine Ottocento si eseguiva con più farmaci associati; appena il soggetto era addormentato,  si realizzava un’anestesia locale, a base di derivati della cocaina, usati per infiltrazione locale, per iniezione tronculare, per blocco del plesso o per via extradurale o sottoaracnoidea.   Anche se spesso il paziente era soddisfatto di non dover essere ricoverato in Ospedale (dove solitamente abbondavano i poveri e i violenti di strada e spesso si subiva una spiacevole promiscuità), tuttavia l’anestesia per via inalatoria contemplava un elevato rischio di incendio, ad esito sempre disastroso (esplosione delle vie respiratorie del paziente, piene di gas altamente infiammabili). Molto dipendeva dall’esperienza del medico, dalla pratica chirurgica, dagli studi eseguiti, e dalle necessità o dalle abitudini degli abitanti della zona.

La visita medica invece veniva eseguita secondo un protocollo ben preciso ed immutabile fin dai tempi di Ippocrate il padre della Medicina che ebbe come grande merito quello di scindere la genesi delle malattie dalla religione. Così il medico dell’800 dopo aver ascoltato tutti i sintomi manifestati e valutato nel frattempo le condizioni fisiche del paziente, eseguiva la palpazione della zona interessata, e l’auscultazione, sempre in modo diretto, cioè con l’orecchio sul torace del malato, al massimo con l’interposizione di una tela sottile, per evidenti motivi igienici. Per molto tempo è stato considerato basilare l’esame delle secrezioni corporee, tra le quali la più importante era l’urina. Naturalmente la diagnosi ricavata con questi sistemi aveva un certo grado di imprecisione, e avrebbe richiesto altri accertamenti, ma un tempo ci si doveva accontentare, e confidare nella competenza e serietà del medico non disgiunte da un certo grado di…buona sorte.

Stetoscopio di Laennec

Nel 1800 la prima vera novità sulla auscultazione diagnostica viene da un medico francese, René Laennec con la invenzione dello stetoscopio: “mi trovai a visitare una persona giovane che presentava sintomi aspecifici di disturbo cardiaco, e su cui la palpazione e la percussione avevano dato scarsi risultati per via della costituzione robusta […]. Presi un blocco di fogli per gli appunti, lo avvolsi strettamente a forma di tubo e, avendone applicata un’estremità alla regione precordiale, avvicinai l’orecchio all’altra estremità, rimanendo tanto sorpreso, quanto compiaciuto, dall’udire il battito del cuore in modo di gran lunga più chiaro e distinto di quanto non mi fosse mai stato possibile mediante applicazione diretta dell’orecchio”. Accanto agli indubbi vantaggi  nell’ambito delle possibilità diagnostiche del medico che questo strumento apportò  vi erano d’altro canto anche le difficoltà derivanti dalle sue eccessive dimensioni  che costringevano il medico a delle vere e proprie prove da sforzo oltre a costringere il malato a spostarsi sotto di esso.  Dopo Laennec, l’aspetto e le dimensioni originali dello stetoscopio sono stati modificati molte volte al fine di migliorare la percezione, la praticità d’uso e la trasportabilità. Tra il 1830 e il 1840 compaiono i primi «stetoscopi» totalmente flessibili, sempre monoaurali: tra questi va ricordato un modello lungo ben 70 cm, che le signore potevano posizionare  su di sé, evitando così il contatto con il medico. 

Stephen Hales fu invece colui che per primo riuscì a misurare la pressione arteriosa; spinto dall’interesse verso l’idraulica dei fluidi negli animali, nel 1733 scoprì il fenomeno della pressione sanguigna inserendo un lungo tubo di vetro in un’arteria di una cavalla e osservando la forza con cui il sangue veniva espulso dal tubo. ll sangue salì  fino ad 8 piedi e 3 pollici nel tubo di vetro. L’inconveniente fu, come racconta lui stesso, che  a forza di ripetere questa manovra la cavalla alla fine morì.

Si arriva al  1896 quando Scipione Riva Rocci, medico nato ad Almese in provincia di Torino, riconoscendo pubblicamente di aver fatto tesoro delle esperienze dei suoi predecessori, pubblica sulla gazzetta Medica di Torino una nota dal titolo “Un nuovo sfigmomanometro” e l’anno successivo un altro articolo: “La tecnica sfigmomanometrica”.  In questi articoli viene descritto un apparecchio che, con una tecnica non invasiva e molto semplice, permette di misurare la pressione arteriosa in modo preciso. Il prototipo utilizza elementi di recupero: un calamaio, del mercurio, la camera d’aria di una bicicletta. Le sue dimensioni ridotte lo rendono particolarmente pratico e utilizzabile negli ambulatori e nelle sale operatorie: da quel momento anche durante le operazioni chirurgiche il medico è in grado di monitorare uno dei parametri vitali fondamentali del paziente.  Scipione Riva Rocci, non volle mai brevettare questo strumento e non sfruttò mai commercialmente l’invenzione. Il medico piemontese durante la sua attività raccolse moltissime informazioni sui suoi pazienti e sulla variazione dei valori della pressione, ponendo le basi dell’epidemiologia cardiovascolare.

Nella borsa del medico non mancava nemmeno il termometro .

I primi termometri ad aria risalenti all’inizio del 1600 erano in genere  costituiti da una sfera superiore di vetro, piena d’aria; la parte inferiore della sfera era solidamente connessa ad un tubo di vetro parzialmente riempito d’acqua e infilato inferiormente in un recipiente di vetro pure pieno d’acqua. Quando l’aria nella sfera superiore si espandeva (per effetto dell’aumento della temperatura) il livello dell’acqua del tubo verticale scendeva, se si contraeva (per effetto del raffreddamento) saliva dando così una misura della  temperatura attorno alla sfera.  Questi primi strumenti tuttavia presentavano una limitazione dovuta al fatto che l’altezza della colonna d’acqua del tubo dipendeva non solo dalla temperatura circostante ma anche dalla pressione atmosferica per cui lo strumento non poteva consentire precise misure assolute di temperatura. La necessità di eliminare i problemi connessi con la pressione atmosferica, nel termometro ad aria, portò allo  sviluppo del termometro  liquido, sigillato, da parte dell’Accademia del Cimento (1657 – 1667). Tra il 1643 e il 1666 nasce, quindi, il termometro  fiorentino, un termometro ad alcool mentre nella prima meta del ‘700 fu introdotto il termometro a mercurio (clicca qui  per maggiori dettagli sulla invenzione del termometro).

Il ruolo del medico condotto va in esaurimento a partire dal 1978 con l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale e la nascita della nuova figura professionale del medico di medicina generale.

Di seguito si riporta  una riflessione dal sapore “agro-dolce”  del  Dott. Giannando Masala  su una particolare evoluzione   che la  figura professionale del medico ha subito da quando era un medico condotto  ad oggi  che quella figura è stata sostituita dal medico di medicina generale.

Una volta esisteva un figura  profondamente rispettata e nel contempo amata e qualche volta intimamente temuta: era il Medico.
Costui, riferimento ultimo, ma spesso definitivo, era colui che, alla fine di un percorso spesso penoso di tentativi di cura empirici , veniva , anche se a malincuore, chiamato a casa del malato per assistere chi effettivamente versava in pericolo di vita.
Spesso era una terribile sentenza quella emessa dal Dottore il quale appariva, in tempi poi non tanto lontani, solo un interprete dei segni ed un presago degli eventi futuri e soltanto quando possibile, erogatore di terapie e di speranze di vita.
Era una figura romantica, amata e temuta, ma sempre dignitosa e rispettata.

Al suo arrivo tutta la famiglia dopo aver preparato al meglio la casa, spesso povera, si raccoglieva silenziosamente in disparte .
Terminata la visita, invitato a lavarsi le mani e ad asciugarle con il migliore telo da bagno, il Dottore era osservato con occhi pieni di speranza e di apprensione , mentre, dopo aver deposto la tazzina di caffe’, amabilmente offerta, lentamente svitava il coperchio della penna stilografica, accingendosi a prescrivere chissa’ quale intruglio simil divino. Non la certezza della guarigione era offerta, ma la asserzione che veniva tentato tutto il possibile per lenire le sofferenze del Paziente con la speranza che il Buon Dio concedesse la sua Grazia. In cambio il Medico lasciava la casa spesso con un omaggio in natura e qualche volta con il pagamento di un onorario , che pur con sacrificio, era un doveroso e sentito atto di ringraziamento.

“Poi” è arrivata la Mutua : è nato il diritto alla salute e la scoperta del Farmaco Miracoloso che concludeva in ogni caso la visita e che guariva qualsiasi malattia. Il Paziente iniziava a rivolgersi agli ambulatori delle Mutue, dove non più il Medico Condotto , ma gli Specialisti elargivano,  sia pur dopo lunghe attese , l’espressione del loro sapere.
“Poi” è nata la comunicazione televisiva che ha dato ad ogni cittadino l’impressione di essere affetto dalla patologia di turno settimanale e ha spiegato che tutto è semplice: per questa malattia bisogna eseguire questi accertamenti, quindi si prende questo farmaco ed il gioco è fatto.
“Oggi” è tutto semplice: basta andare dal proprio medico di famiglia con il foglietto degli appunti presi davanti la televisione il sabato sera o la domenica mattina!.
“Dottore mi deve prescrivere la Tac all’addome e la ricerca dei marcatori tumorali;  sa  dopo aver mangiato i fagioli sono tre giorni che ho ancora la pancia gonfia e ho sentito per televisione che potrei avere dei diverticoli ma anche un polipo all’intestino e dunque è bene che pratichi questi esami, così siamo sicuri…; anzi, adesso che si trova, mi scriva anche un po’ di fisioterapia, sa, con la vita sedentaria che faccio non ho il tempo di fare un po’ di movimento e le mie povere ossa iniziano a darmi fastidio, sono sicuro che due massaggi mi faranno stare meglio, tanto ho l’esenzione e dunque non pago niente, pero’ , mi raccomando, scriva tale e quale come il fisiatra del centro ha detto alla mia portiera di farsi scrivere dal suo medico altrimenti devo pagare lo stesso.
E ” domani ” ?

Last Updated on