menopausa e terapia ormonale sostitutiva: orientamenti attuali

11 Settembre 2017 0 Di Alessandro Livi

Il termine “Menopausa” deriva dal greco “Men”, che significa Mese e “Pausis”, cioè Cessazione.  La menopausa   è quindi la permanente interruzione delle cicliche perdite mestruali che caratterizzano l’età fertile della donna. In condizioni normali, la menopausa è dovuta alla perdita di attività dell’ovaio, o meglio della sua struttura funzionalmente più importante, il follicolo ovarico, deputato alla sintesi degli ormoni femminili ed al mantenimento della cellula uovo. Per Climaterio ci si riferisce invece al complesso dei fenomeni che precedono, accompagnano  e seguono la menopausa.
La menopausa è un fenomeno naturale e non patologico che tuttavia  può influire profondamente sulla psiche e sul corpo della donna e non sempre è facile da affrontare. La menopausa è un processo ormonale dai tempi lunghi (per poter parlare di menopausa occorre che si verifichi una assenza del ciclo mestruale per 12 mesi), che generalmente insorge fra i 48 e i 55 anni e può essere preceduto da un periodo, la pre-menopausa, caratterizzato dai tipici sintomi della sindrome premestruale. Con la Menopausa cessa la produzione ovarica di ormoni come il progesterone e gli estrogeni, determinando  la scomparsa delle mestruazioni ma  anche  degli effetti protettivi che questi ormoni esercitavano sulla salute della donna durante tutto il periodo fertile. Tra i 48 e i 55 anni, la donna sperimenta importanti cambiamenti a livello ormonale ma anche e soprattutto a livello emotivo. I cicli si fanno più irregolari e gli squilibri naturali di tipo ormonale si manifestano con segnali fra cui vampate, arrossamenti, sudorazioni, sbalzi emozionali o anomalie nell’entità del flusso, ecc.

Si stima che circa l’80% delle donne abbia il suo ultimo ciclo mestruale all’età di 54 anni.

Una volta fatta diagnosi di menopausa si pone il problema relativo alla necessità o meno  di instaurare una terapia ormonale sostitutiva (TOS).

La menopausa, come detto, non è una malattia e non necessita di una
terapia, ma alcune donne possono risentire del calo ormonale e  quindi hanno bisogno di una sostituzione.

Per questo motivo la TOS deve essere considerata parte di una valutazione clinica e terapeutica  che includa anche raccomandazioni sullo stile di vita, la dieta e l’esercizio fisico  per il mantenimento o il raggiungimento di uno stato di salute e di benessere ottimale.

Importante sottolineare che non è indicata la prescrizione della TOS a tutte le donne in menopausa se non si evidenzia l’indicazione clinica alla terapia stessa.

In linea generale una TOS trova indicazione:

in presenza di:
-Sindrome vasomotoria
-Sindrome genito-urinaria
-Dolori muscolo-articolari migranti
-Modificazioni del ritmo sonno-veglia
-Alterazioni del tono dell’umore
-Disfunzioni sessuali.

e/o  nella prevenzione della:
-Osteoporosi e delle fratture correlate
-Atrofia della cute, del tessuto connettivo e dei dischi intervertebrali.

Il principio fondamentale è quindi trattare le donne sintomatiche.

In particolare la TOS sistemica (cioè la terapia orale) è essenzialmente indicata (per un rapporto rischi/benefici  sicuramente più favorevole) per le donne sintomatiche di età inferiore ai 60 anni, o comunque entro i 10 anni dalla menopausa dopo avere escluso la presenza di controindicazioni.

Studi clinici osservazionali dimostrano che anche la terapia transdermica (cerotti) non determina alcun incremento delle trombo embolie venose o di ictus nella popolazione generale.

Di seguito le controindicazioni

  • -Sanguinamento uterino anomalo non investigato
  • Carcinoma della mammella
  • Carcinoma endometriale ormonosensibile tipo I
  • perplasia endometriale non trattata              
  • Patologia coronarica e cerebrovascolare (ad es. angina, infarto del miocardio,  ictus)  
  • Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare);
  • Malattie epatiche croniche o in atto, fino al ritorno alla normalità dei test di  funzionalità epatica 
  • Porfiria cutanea tarda
  • Otosclerosi
  • Ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
  • Rifiuto della donna informata

La TOS può determinare effetti collaterali quali:

-Sanguinamenti anomali con conseguente  aumento delle  procedure     diagnostiche (i.e., isteroscopie, biopsie)                   
-Tensione /dolore mammario con conseguente aumento delle procedure
  diagnostiche (ecografie, mammografie, biopsie)
-Nausea, gonfiore addominale, dolori pelvici
-Cefalea, irritabilità, depressione, difficoltà a concentrarsi
-Ritenzione di liquidi/aumento di peso.

La TOS deve essere personalizzata in funzione delle caratteristiche individuali della donna, della storia personale e familiare, dei risultati di esami clinici strumentali eventuali, delle preferenze ed aspettative, oltre che della sintomatologia prevalente.

Non vi è alcuna indicazione a porre tassative limitazioni alla durata d’uso della TOS. La decisione di continuare la TOS, modificarla o cessarla dipende dalle condizioni individuali della donna e dagli obiettivi clinici.

Le donne che vanno incontro ad una menopausa spontanea o iatrogena prima dei 45 anni e ancor più, prima dei 40, sono a maggior rischio di malattie cardiovascolari, osteoporosi e demenza. Queste donne possono beneficiare della TOS, eseguibile anche con contraccettivi orali, qualora non sussistano controindicazioni al loro utilizzo, almeno fino all’età in cui insorge comunemente la menopausa fisiologica.

La dose da impiegare è la minima efficace, iniziando con dosi basse per poi eventualmente modificarle in funzione della risposta clinica della paziente e della possibile comparsa di effetti collaterali da sovradosaggio. È stato ormai ampiamente dimostrato che dosi più basse di quelle standard sono in grado di mantenere una buona efficacia sui sintomi climaterici nella maggior parte delle donne. Per questi dosaggi non sono disponibili dati sulla prevenzione delle fratture da osteoporosi. Tuttavia studi controllati dimostrano un effetto protettivo sulla densità minerale e sul turnover metabolico dell’osso sovrapponibili ai dosaggi maggiori. La terapia estrogenica deve essere associata ad un progestinico perprevenire l’iperplasia e il cancro endometriale. La somministrazione combinata continua sembra essere più sicura delle somministrazioni sequenziali per quanto riguarda la protezione endometriale nel lungo periodo. Le donne sottoposte ad isterectomia dovrebbero essere trattate esclusivamente con terapia estrogenica.  La componente progestinica  pur avendo  un ruolo importante nella TOS per la protezione endometriale,  ha potenziali effetti cardiovascolari negativi e può promuove  un aumentato rischio di cancro della mammella.

Relazione tra TOS e tumore della mammella

Il grado di associazione tra il tumore della mammella e la TOS in
postmenopausa è controverso. Il rischio attribuibile alla TOS è sicuramente basso e quantificabile per le donne che utilizzano prodotti  combinati estro-progestinici in circa 8 casi in più per ogni  10.000 donne/anno. 

In un recente studio la somministrazione di soli estrogeni in donne isterectomizzate per un periodo di 7-15 anni non ha aumentato il rischio di carcinoma della mammella (circa 7 casi in meno per ogni 10.000 donne/anno). Altri studi osservazionali europei suggeriscono che la somministrazione di estrogeni in associazione con un particolare formulazione di progesterone (progesterone micronizzato)  non sia associata ad un aumento significativo del rischio di cancro della mammella,  come avviene con altri progestinici di sintesi. Il rischio di carcinoma della mammella diminuisce rapidamente dopo la cessazione della TOS, e dopo 5 anni dalla interruzione della terapia il rischio non sembra maggiore di quello delle donne che non hanno mai fatto TOS. Il cancro della mammella in atto o pregresso è ovviamente una controindicazione alla TOS.

Relazione tra TOS e malattie trombo-emboliche

Il rischio di tromboembolismo venoso durante la TOS dipende dall’età  (è minimo sino ai 60 anni) e dal peso corporeo. Il rischio è maggiore nei primi   6-12 mesi di TOS mentre studi osservazionali hanno dimostrato che la terapia estrogenica transdermica, sembra eliminare il rischio trombo-embolico associato con la terapia orale.

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