nevo: quando considerarlo sospetto.

21 Febbraio 2019 0 Di Alessandro Livi

Per nevo,  definito tecnicamente nevo melanocitico o pigmentato, si intende  qualsiasi iperplasia (aumento di numero) circoscritta di melanociti a livello cutaneo. I melanociti, cellule situate nella parte inferiore della epidermide, sono specializzati nella produzione di melanina che, una volta prodotta, viene trasferita alle altre cellule ed è  responsabile, almeno in parte, del colore di pelle, capelli e occhi. I nevi comuni si presentano come macule brune o nere, arrotondate od ovalari.

Il mattino (William Hogarth, 1697-1764). Sul collo dell’uomo è possibile vedere una lesione considerata un nevo melanocito.

Normalmente hanno forma regolare e simmetrica, bordi netti, colore omogeneo e diametro inferiore a 0,5 cm.

I nevi più piccoli sono spesso designati con il termine di lentiggini e sono difficilmente distinguibili dalle efelidi.

Le lentiggini sono dovute ad un aumento dei melanociti all’interno della epidermide.  Si considerano quindi discromie cutanee di tipo ipercromico (macchie della pelle da accumulo di melanina)  e si presentano come macchiette piane o leggermente rilevate, di un colore che varia dal marrone chiaro a quello scuro e forma irregolare.  Le lentiggini possono essere asportate dal dermatologo con il laser o la diatermocoagulazione. Sono permanenti e, a differenza delle efelidi, risentono solo in minima parte dell’influenza dei raggi solari.

Le efelidi sono invece piccoli puntini brunastri, più o meno rotondeggianti, piatti (non rilevate e non infiltrate) rispetto alla superficie cutanea. Sono considerate delle formazioni della pelle secondarie ad un aumento della produzione di melanina all’interno della epidermide  a causa di una produzione irregolare di pigmento sotto l’azione dei raggi ultravioletti presenti nelle radiazioni solari. Essendo delle iperpigmentazioni dovute ad un accumulo di melanina, le esposizioni intense e prolungate al sole possono accentuare e rendere più numerose queste macchiette. Si manifestano solo sulla pelle esposta alla luce (viso, decolletè etc).

I nevi più irregolari per forma e colore sono detti clinicamente atipici o displastici  e rappresentano  un precursore potenziale nonché un fattore di rischio per il melanoma. A differenza del nevo melanocitico comune che insorge durante la prima infanzia, il nevo displastico appare tipicamente a partire dalla pubertà e fino all’età di 30-35 anni, solo eccezionalmente più tardi.

Ingrandimento dermatoscopico 10x  di nevo atipico.

Clinicamente il nevo displastico o atipico si presenta come una macula o una lesione maculopapulosa di diametro generalmente compreso tra 0,6 e 1,2 cm. La pigmentazione è disomogenea (e varia tra il rossastro, marrone chiaro, marrone scuro e nero). I bordi sono irregolari e sfumati.  Le localizzazioni preferenziali sono il tronco ed in particolar modo il dorso (coinvolto nel 30% dei pazienti circa), le braccia, i glutei, la regione mammaria ed  il volto. Ad oggi esistono dei criteri diagnostici di natura istologica che permettono di fare diagnosi di nevo displastico (e quindi non melanoma) con notevole sicurezza.

Il riconoscimento istologico  è importante perchè  il nevo displastico rappresenta un precursore potenziale del melanoma. Infatti, sebbene circa l’80% dei melanomi si sviluppi su pelle clinicamente sana, il 20% dei melanomi si forma a partire  da normali nevi . Da notare tuttavia che la maggior parte dei nevi displastici rimane stabile nel tempo.

In base all’epoca di comparsa i nevi sono suddivisi in congeniti (presenti alla nascita) o acquisiti (sviluppatisi nel corso della vita).

Esistono criteri clinici per identificare un nevo come “a rischio”. La regola mnemonica ABCDE (foto a lato) facilita la diagnosi di melanoma nella sua fase  precoce. Un nevo è sospetto se subisce delle modificazioni in forma (Asimmetria), margini (Bordi irregolari), pigmentazione (Colore scuro e/o variegato), diametro (Dimensioni superiori a 5 mm) e se appare rapidamente evolutivo (Evoluzione).

In un adulto una nuova lesione pigmentata che risponde a questi criteri, od una preesistente lesione che presenta una variazione in uno di questi criteri, deve essere asportata chirurgicamente a scopo bioptico per verifica istologica.

I criteri diagnostici utilizzati nell’adulto possono in realtà valere meno nel bambino in fase di crescita, dove modificazioni lente e costanti di nevi preesistenti possono essere del tutto fisiologiche.

Maggiore è il riscontro di questi fattori, più crescono le probabilità di melanoma.

Negli ultimi anni  la ricerca si è indirizzata sempre più allo sviluppo di  nuovi strumenti diagnostici. Il semplice esame con il dermatoscopio può essere affiancato da una mappatura dell’intero corpo (total body photography). Si utilizza in questa evenienza un videodermatoscopio (VD) che utilizza una tecnica diagnostica non invasiva che consente, mediante l’uso di una telecamera, la visione diretta della cute su un monitor a ingrandimenti variabili (da 4× a 1000×). Le immagini così ottenute possono essere immagazzinate, mediante appositi software, in un personal computer.

Esempio di videodermatoscopio

La VD è utilizzata principalmente per lo studio delle lesioni pigmentate della cute mediante la tecnica della epiluminescenza, che consiste nella frapposizione tra lo strumento e la cute di un  liquido trasparente (olio, acqua, alcol) e di un vetrino; in questo modo, eliminando l’effetto di riflessione della luce, si rende lo strato corneo trasparente, consentendo  all’operatore di visualizzare le strutture presenti nell’epidermide fino al derma uperficiale. Recentemente, mediante i nuovi sistemi a luce polarizzata, possono essere ottenuti gli stessi risultati senza l’applicazione del liquido. Anche per la dermatoscopia esistono dei criteri  per il riconoscimento di una lesione maligna.

Nella tabella sottostante vengono riportate le caratteristiche dermatoscopiche principali delle lesioni che si possono riscontrare in un nevo oppure in un melanoma.

Reticolo pigmentario Il reticolo pigmentario è il marcatore delle lesioni melanocitiche caratterizzato da un disegno reticolare od a canestro più o meno accentuato. Il disegno della rete nei nevi melanocitici è poco accentuato, a maglie regolari, a linee sottili e strette,e sfuma gradualmente verso la periferia. Invece nel melanoma presenta una struttura spessa, colore nero a maglie irregolari (reticolo atipico) che s’interrompe bruscamente alla periferia dove si può suddividere in multiple branche di colore nero o marrone scuro.
Strie radiali Strutture periferiche del reticolo atipico che si presentano in gruppi ravvicinati, e paralleli, orientati radialmente.
Pseudopodi Strutture periferiche del reticolo atipico ma a differenza delle strie radiali sono incurvati, tipo proiezioni a forma di dito. Occasionalmente possono presentare piccole nodosità sui loro apici, come delle ramificazioni.
Globuli Sono corpi sferici rotondi od ovali, di colore dal marrone scuro al nero brunastro. Sono uniformi nei nevi mentre possono variare di dimensioni, forma e colore nei nevi atipici e nei melanoma.
Punti Si presentano come piccole strutture globulari, puntute, a carattere focale, più piccole rispetto ai globuli. Generalmente si tratta di corpiccioli intensamente nerastri per la presenza di numerosi melanociti intensamente pigmentati o di melanina libera a livello dello strato corneo.
Macchie ad inchiostro Aree con presenza di strutture scure diffuse o localizzate correlate alla iperpigmentazione della epidermide e/o del derma superficiale. Nel melanoma sono irregolari nelle forme e disomogee nella distribuzione del colore.
Strutture di regressione Sono caratterizzate da aree bianche (fibrosi) o anche rosate per formazione di nuovi vasi sanguigni ed infiammazione. Altro aspetto della regressione, spesso presente nel melanoma, è la presenza di aree grigio-bluastre  che si presentano sia sotto forma di granuli sia come agglomerati di macchie mal definite.
Velo bianco bluastro Cromaticamente simile al fondo di bicchiere a carattere uniforme e diffuso o focalmente variabile ed irregolare. Si evidenzia in lesioni pigmentate aventi una forte pigmentazione omogenea di colore nero  o bruno intenso associato ad ispessimento dell’epidermide. Spesso presente nel melanoma
Strutture vascolari atipiche  Si possono presentare come globuli o aree rosee lattescenti, vasi a forcina, vasi lineari irregolari, vasi puntiformi e polimorfi. Spesso presenti nel melanoma

Il pattern dermatoscopico globale che si è mostrato avere un valore predittivo maggiore riguardo al melanoma è stato quello cosiddetto “polimorfo”, definito come la combinazione di 3 o più caratteristiche dermatoscopiche distinte presenti in una stessa lesione.

In particolare l’asimmetria, il reticolo atipico e le strutture di regressione sono risultati i più specifici criteri dermatoscopici per la diagnosi precoce del melanoma e la loro osservazione giustifica la escissione chirurgica e l’esame istologico.

Studi di valutazione sull’accuratezza diagnostica del solo esame  clinico hanno mostrato che il dermatologo è in grado di individuare il melanoma  nel 65-80% dei casi.

Aspetto dermatoscopico sospetto di melanoma

La dermatoscopia è in grado di incrementare la sensibilità  diagnostica del melanoma anche fino al 35% rispetto alla sola osservazione clinica.

Se comunque non dovesse risultare  possibile distinguere con certezza tra nevo displastico e melanoma maligno, la lesione va escissa in toto ed inviata per esame istologico.

Il ruolo dell’ereditarietà nello sviluppo del melanoma è da sempre stato indagato ed anche se sino al 10% dei pazienti affetti da melanoma riferiscono almeno 1 familiare di primo grado affetto da tale patologia, si stima che solamente l’1-2% dei melanomi siano attribuiti ad un difetto genetico ereditario.

Anche i  danni provocati dai raggi ultravioletti su “pelli” particolarmente sensibili rappresentano un fattore importante di rischio dal momento che fino all’80% dei melanomi può svilupparsi per questo motivo. Diversi studi  hanno dimostrato che le esposizioni episodiche ed intense, come ad esempio bagni di sole, specialmente per coloro che hanno una carnagione chiara rappresentano il fattore di rischio maggiore.

Le Linee Guida italiane del 2018 sul melanoma, facendo riferimento a studi internazionali, riportano un aumento dei casi di melanoma nelle persone, specialmente al di sotto dei 35 anni, che si sono sottoposte a  fonti artificiali di raggi ultravioletti (UV) per l’abbronzatura (es. lettini abbronzanti o lampade solari).

 

 

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