osteoporosi, la malattia delle ossa fragili

6 Novembre 2017 0 Di Alessandro Livi

Uno scheletro in…… buona salute

L’osteoporosi è definita dalla Consensus Conference del 2001 come «un’anomalia dello scheletro caratterizzata da un’alterazione della massa e dell’architettura ossea che predispone una persona a un rischio accresciuto di frattura».

L’osteoporosi rappresenta una malattia di rilevanza sociale. La sua incidenza aumenta con l’età sino ad interessare la maggior parte della popolazione oltre l’ottava decade di vita. Si stima che in Italia ci siano oggi circa 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini affetti da osteoporosi. Poiché nei prossimi 20 anni la percentuale della popolazione  italiana al di sopra dei 65 anni d’età aumenterà del 25%, ci dovremo attendere un proporzionale incremento  dell’incidenza della osteoporosi. Nella popolazione italiana con oltre 50 anni d’età il numero di fratture di femore in un anno supera le 90.000. Alterazioni morfologiche vertebrali sono state riscontrate in oltre il 20% dei soggetti con oltre 65 anni d’età di entrambi i sessi. Le fratture osteoporotiche hanno importanti implicazioni sociali ed economiche oltre che sanitarie. I pazienti con frattura del femore prossimale presentano entro un anno dalla frattura, un tasso di mortalità del 15-30%. Tra gli anziani le fratture osteoporotiche sono una delle maggiori cause di mortalità, la cui incidenza  è sostanzialmente sovrapponibile a quella per ictus e carcinoma mammario e superiore di 4 volte a quella per carcinoma endometriale. Il 50% delle donne con frattura di femore presenta, inoltre, una consistente riduzione del livello di autosufficienza che, in circa il 20% dei casi, comporta  la istituzionalizzazione a lungo termine. L’epidemiologia delle fratture da fragilità si interessa anche alle cadute, soprattutto nei soggetti anziani. L’argomento è importante visto il contributo del fattore traumatico al rischio di frattura. Le cadute si verificano in un terzo dei soggetti di più di 65 anni e il 5% di esse porta a una frattura (l’1% a una frattura dell’anca). L’identificazione dei fattori di rischio e i mezzi impiegati per prevenire le cadute sono, dunque, molto importanti in una strategia di riduzione della incidenza delle fratture. I grandi fattori di rischio di caduta sono associati al rischio di frattura e devono essere identificati mediante l’indagine clinica iniziale: disturbi visivi, disturbi neuromuscolari e ortopedici, assunzione di farmaci psicotropi o di induttori di ipotensione ortostatica e presenza di ostacoli nella casa dei pazienti.

L’osteoporosi è quindi una malattia  dello scheletro caratterizzata da una ridotta densità ossea e da alterazioni qualitative che si accompagnano ad aumento  del rischio di frattura.

La densità  ossea o contenuto minerale osseo o BMD (bone mineral density  ossia densità minerale ossea) rappresenta la quantità di minerali contenuta  nel nostro scheletro.  In linea di massima, si può dire che più la densità ossea  è alta, più l’osso è robusto. Viceversa, più   è bassa, più è alto il rischio di fratture. Per esempio, si calcola che in una donna di 50 anni con densità ossea normale e con normali prospettive di vita, il rischio di avere in futuro  una frattura da osteoporosi è del 13%. Se la sua massa ossea è bassa il rischio si raddoppia, e se ha una franca osteoporosi quasi si quadruplica, arrivando al 50%.

La componente  qualitativa dell’osso  rappresenta  il secondo elemento che determina  il grado di “robustezza” (o per meglio dire la “qualità”) dell’osso, che dipende certamente dalla densità, ma anche  dalla migliore o peggiore “architettura microscopica” dell’osso, quindi dallo spessore e uniformità dell’osso compatto, e dallo spessore, regolarità, orientamento, connessione etc delle trabecole dell’osso spugnoso. Purtroppo, mentre oggi riusciamo facilmente a misurare  la densità ossea con la MOC, cosa che comunque ci dà una ragionevole indicazione sulla sua robustezza, è ancora molto difficile misurare la reale “qualità” dell’osso.

Il periodo di massima acquisizione di massa ossea va dagli 11 ai 18 anni: durante questo periodo di rapida crescita un ragazzo o una ragazza accumulano circa il 50% della loro massa ossea adulta. La massa ossea che si raggiunge a 20 anni è all’incirca il 90% del valore massimo che si raggiungerà in seguito. Il restante 10% si aggiunge fra i 20 e i 30 anni, in cui ovviamente il ritmo di accumulo minerali è assai meno intenso. Più alto il picco raggiunto, più difficile sarà scendere fino al livello della osteoporosi. Un conto è perdere calcio partendo da una quota iniziale, poniamo, pari a 100; un altro conto è cominciare a perdere calcio partendo da quota 50. Se la soglia di rischio per le fratture (osteoporosi) è 20, è chiaro che chi parte da un valore basso ci arriverà molto prima, mentre chi parte da un livello molto alto potrebbe anche non arrivarci mai. Ed è anche chiaro perché l’allungamento della vita ha portato a un così grande aumento dei casi di osteoporosi: perché ci sono a disposizione molti più anni per perdere calcio dall’osso.

I fattori di rischio per l’osteoporosi sono:

  • razza bianca o asiatica
  • età avanzata
  • ridotta attività fisica
  • dieta povera di calcio
  • carenza  vitamina D
  • eccesso di fumo, alcool e caffeina
  • malattie (ipertiroidismo, ipogonadismo, iperprolattinemia et.)
  • farmaci (cortisone, anticoagulanti, antiepilettici).

La valutazione integrata di BMD e dei più importanti fattori di rischio clinici parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD consente una stima più accurata del rischio di fratture da fragilità nel medio termine (5 -10 anni successivi), e l’identificazione di soggetti in cui un trattamento farmacologico è più appropriato. Soprattutto negli ultimi 10 anni sono stati sviluppati algoritmi (FRAX ed il DeFRA) che calcolano il rischio delle  principali fratture da fragilità (vertebre, femore, omero, polso) nei successivi   10 anni integrando le informazioni derivanti dalla misurazione della BMD con quelle derivanti dalla presenza dei fattori di rischio clinici.

La densità ossea è ciò che viene misurata con la mineralometria ossea computerizzata (MOC). Valutare in termini quantitativi la componente minerale dell’osso (e la sua variazione nel tempo) permette di diagnosticare   la presenza o meno di osteoporosi, e il rischio di svilupparla in futuro.  In pratica misura la quantità e la densità di sali minerali (sali di calcio) contenuti nella regione esaminata del nostro scheletro. Nella maggior  parte dei casi viene eseguita  a livello della colonna vertebrale lombare e del femore. La MOC utilizza i raggi X, ma la dose di radiazione utilizzata per l’esame è bassissima, molto minore di quella di una normale radiografia. Solo  questo esame permette di fare con precisione la diagnosi di osteopenia (una modesta demineralizzazione ossea,) o di osteoporosi (una demineralizzazione ossea più consistente, che comporta il rischio più o meno grave di fratture). Gli intervalli di tempo che seguono un successivo controllo con la MOC dipendono essenzialmente dalla condizione clinica; così per esempio in una donna in menopausa che segue una terapia sostitutiva ormonale e che ha in partenza  una buona massa ossea un secondo controllo si potrà fare anche dal primo. In altri casi, invece, i controlli dovranno essere più ravvicinati, anche se in genere, negli adulti, non ha senso rifare un controllo MOC prima di 18 mesi dal precedente. Infatti l’osso si modifica molto lentamente ed esami MOC troppo ravvicinati non possono evidenziare cambiamenti significativi.

L’indagine densitometrica è raccomandata:

  • alle donne oltre i 65 anni e nei maschi oltre i 70 anni di età.
  • a qualsiasi età in presenza di pregresse fratture da fragilità, di riscontro radiologico di osteoporosi o di fattori di rischio maggiori per osteoporosi (uso di farmaci osteopenizzanti o malattie associate ad osteoporosi)
  • nella donna in postmenopausa o nell’uomo di oltre 60 anni in presenza di fattori di rischio (menopausa prima dei 45 anni o periodi di amenorrea premenopausale > 6 mesi, inadeguato introito di calcio o condizioni  di rischio per ipovitaminosi D, periodi prolungati di immobilizzazione, fumo, abuso di alcool, magrezza, familiarità).

Il risultato del test di densità ossea viene espresso con la sigla del  T-score. Il T-score mostra di quanto la densità ossea del paziente  è superiore o inferiore alla densità ossea di un adulto sano di 30 anni .

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS):

  • Un T-score di -1.0 o superiore esprime una  normale densità ossea. Esempi sono -0,9, 1, 1,5 etc.
  • Un T-score tra -1.0 e -2.5  esprime una bassa densità ossea o osteopenia. Esempi sono T-score di -1.1, -1.6 e -2.4.
  • Un T-score di -2.5 o al di sotto esprime uno stato di osteoporosi. Esempi sono T-score di -2.6, -3.3 e -3.9.

Più basso è il T-score di una persona, minore è la densità ossea. Un T-score di -1.0 è inferiore ad un T-score di 0,5 e un T-score di -3.5 è inferiore ad un T-score di -3.0.

    GUIDA ALLA COMPRENSIONE DEL T-SCORE
 Categoria           T-score
 Range Esempi
Densità ossea normale    -1 e sopra +0.5
0
-1.0

Bassa densità ossea (osteopenia)

Tra -1 e -2,5 -1.1
-1.5
-2.4
osteoporosi -2.5 e al di sotto -2.5
-3.0
-4.0

La prevenzione si attua innanzitutto e generalmente mediante la correzione  dei fattori di rischio. Interventi non farmacologici (dieta, attività fisica, adeguato apporto di calcio con la dieta) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, abuso di alcool, rischi ambientali di cadute) possono essere consigliati a tutti. I provvedimenti non farmacologici  di prevenzione e trattamento sono sovrapponibili. Una dieta adeguata con giusto apporto di vitamina D e calcio, ma anche equilibrata con corretto apporto di proteine, carboidrati e lipidi. Numerosi studi epidemiologici hanno messo in luce la stretta relazione tra ridotto introito di calcio nel corso della vita, grado di osteopenia e rischio di frattura.  Questo dato appare particolarmente preoccupante in considerazione del fatto che in molte popolazioni, e tra queste quella italiana, l’introito medio giornaliero di calcio è insufficiente, specialmente nelle fasce di età più avanzate.  Nell’alimentazione italiana, oltre a un insufficiente contenuto di calcio, è riscontrabile una carenza cronica di vitamina D in una larga parte della popolazione.

Come già sopra riportato l’inizio del trattamento viene preso in considerazione  dopo una valutazione del risultato della MOC in combinazione  con gli eventuali fattori di rischio presenti  e con l’aiuto degli algoritmi come il FRAX.

In linea generale nelle  donne in post-menopausa e negli uomini dai 50 anni in su si tende ad adottare il seguente comportamento:

  • La maggior parte delle persone con T-score di -1.0 e superiori (normale densità ossea) non necessitano di iniziare un trattamento.
  • Alcune persone con T-score tra -1.0 e -2.5 (bassa densità ossea o osteopenia) dovrebbero prendere in considerazione un farmaco  quando coesistono determinati fattori di rischio.
  • Tutte le persone con T-score di -2.5 e al di sotto (osteoporosi) necessitano di iniziare un trattamento farmacologico.

L’obiettivo del trattamento dell’osteoporosi è quello di diminuire il
rischio primario o secondario di frattura vertebrale e periferica. Il trattamento  dell’osteoporosi è stato oggetto di sviluppi considerevoli negli ultimi 20 anni, con lo sviluppo di un numero sempre crescente di molecole con modalità d’azione varie, che hanno un livello di prova di efficacia molto buono e un buon rapporto efficacia/tolleranza e il cui impiego è stato inquadrato da specifiche raccomandazioni.

Il trattamento non farmacologico include:
  • eliminare i rischi di caduta
  • eliminare fumo e eccesso alcoolico
  • incoraggiare una moderata attività fisica
  • ottimizzare l’apporto con la dieta di calcio e vitamina D.

Il trattamento farmacologico prevede l’utilizzo:

  • di farmaci che inibiscono il riassorbimento dell’osso (estrogeni, bisfosfonati, i modulatori selettivi dei recettori estrogenici, ed i cosiddetti anticorpi anti-RANK ligando).
  • di farmaci che stimolano la neoformazione di osso (paratormone)

E’ importante ricordare che il presupposto indispensabile affinchè qualsiasi terapia per l’osteoporosi sia efficace è che vi sia un adeguato apporto di vitamina D e di calcio.

Come noto la vitamina D deriva in gran parte dalla esposizione al sole della cute. La vitamina D stimola  l’assorbimento intestinale di calcio, aumentando il beneficio di una dieta ricca di calcio, rallenta la perdita ossea, favorisce la mineralizzazione scheletrica e forse anche la neoformazione ossea. Gli alimenti dove essa è maggiormente contenuta sono la carne, alcuni pesci (salmone, sgombro, aringa), il tuorlo d’uovo, il fegato e gli oli di pesce (soprattutto quello di merluzzo). Però, come sopra ricordato, la fonte principale di vitamina D è quella rappresentata dalla luce solare attraverso le radiazioni ultraviolette B che penetrando nella pelle vengono assorbite da una molecola (7-deidrocolesterolo) presente  in alcuni tipi di cellule (cheratociti e fibroblasti) che, attraverso reazioni chimiche, si trasforma da ultimo nella  vitamina D3 (colecalciferolo) la quale, a sua volta, entrata nel circolo ematico subisce ulteriori trasformazioni a livello epatico dapprima e quindi renale dove avviene la sua trasformazione  nella forma attiva (calcitriolo). Soprattutto negli anziani si ha un maggior rischio di sviluppare una carenza di vitamina D sia perchè con l’invecchiamento la pelle non può sintetizzare la vitamina D in modo efficiente  ( a parità di esposizione solare il soggetto anziano ne produce circa il 30% in meno), sia perchè tendono a passare più tempo in casa, sia perchè possono avere un insufficiente apporto alimentare di vitamina D. Questo comporta che circa il 70% della popolazione anziana presenti un deficit di vitamina D anche nei mesi estivi e che questa percentuale sia ancora più alta se si considerano i soggetti istituzionalizzati. La mancanza di vitamina D non si ripercuote solo sul tessuto osseo. Sono stati infatti descritti anche quadri   di miopatia a carico dei muscoli prossimali degli arti che possono determinare disturbi dell’equilibrio e aumento del rischio di cadute con conseguenti fratture.

 

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