prostatite, cos’è e come curarla

7 Luglio 2018 0 Di Alessandro Livi

Non abbiamo notizie certe sulla conoscenza della prostata da parte dei medici fino al 1536 quando nel suo Anatomiae Liber introductorius  il grande anatomista veneziano Nicolò Massa riporta la descrizione   di questo organo nell’apparato urinario maschile. Consapevole di questa scopera il Massa, quasi scusandosi, si premura di  riferire che non vi è arroganza nel pubblicare scoperte sconosciute agli antichi perchè ad ognuno è permesso, seguendo il suo talento, di fare meglio di ciò che si è fatto.

Le patologie infiammatorie della prostata rappresentano oggi un problema sociale sia per quanto riguarda la prevalenza che i costi. Infatti, tali patologie, oltre ad avere un impatto importante sulla qualità di vita dei pazienti, hanno un’elevata frequenza nella popolazione giovane maschile (compresa tra 20 e 40 anni) . La frequenza media stimata è di circa il 10-14%. Tali patologie, inoltre, rappresentano un vero e proprio banco di prova per il medico, visto l’importante impatto sulla qualità di vita dei pazienti e l’alto rischio di recidiva. In seguito ad un primo episodio di prostatite, infatti, la probabilità di ulteriori recidive oscilla tra il 20%, 38% e 50%,  al crescere dell’età dei pazienti: 40-60-80 anni. La frequenza delle prostatiti, probabilmente, è sottostimata poiché ci sono delle difficoltà nella valutazione della patologia correlate soprattutto a non standardizzazione dei metodi diagnostici, eterogeneità della presentazione clinica, e della dell’eziologia e una non totale comprensione della fisiopatologia.

La più recente classificazione della prostatite prevede le seguenti forme:

  1. batterica (acuta o cronica),
  2. cronica abatterica  sintomatica infiammatoria o non infiammatoria   
  3. forma infiammatoria asintomatica .

1- Nella prostatite batterica il germe più comune è rappresentato dal gram-negativo Escherichia coli. Per la diagnosi microbiologica ci si basa sul test di Meares-Stamey (nella foto) che è una procedura microbiologica caratterizzata dal prelievo seriale di alcuni campioni biologici prima e dopo massaggio prostatico. Il paziente, chiaramente non in terapia antibiotica, viene invitato a presentarsi in ambulatorio con voglia di urinare. Viene raccolto il primo getto e successivamente il secondo getto. Questi due campioni saranno usati, rispettivamente, per la valutazione dei germi a trasmissione sessuale a localizzazione uretrale (Chlamydia trachomatis trachomatis, Micoplasmi, Gonococco, Trichomonas) e per l’urinocoltura per germi comuni. Successivamente si eseguirà il massaggio prostatico per la raccolta del secreto prostatico. Dopo il massaggio il paziente sarà invitato ad urinare per raccogliere il getto post-massaggio che darà informazioni importantissime sulla presenza di cellule infiammatorie e batteri a localizzazione prostatica.

Per quanto riguarda la sintomatologia possiamo distinguere una fase acuta ed una fase cronicaIl paziente acuto si presenta generalmente con: febbre, dolore pelvico e difficoltà nello svuotamento della vescica fino ad arrivare alla ritenzione urinaria acuta.  Con l’esame obbiettivo il medico deve procedere  alla palpazione dell’addome, per escludere altre cause e per valutare la presenza di globo vescicale (dilatazione della vescica per accumulo di urina), la valutazione dello scroto e l’esplorazione rettale (che generalmente mette in evidenza una prostata dolorabile e congesta). In questi pazienti il test di Meares-Stamey non deve essere eseguito per il rischio di disseminazione dell’infezione con il massaggio prostatico. L’esecuzione dell’urinocoltura è invece altamente consigliata. Se ci sono sintomi sistemici (rischio di setticemia) deve essere eseguita anche un’emocoltura. Nelle forme ad esordio acuto non sono indicati accertamenti strumentali salvo la valutazione del residuo post-minzionale (quantità di urine che permane nella vescica alla fine della minzione) e l’eventuale ecografia transrettale nel caso di sospetto di ascesso prostatico,ma solo dopo l’avvio della terapia antibiotica. In un paziente con sintomatologia cronica l’approccio diagnostico sarà diretto alla valutazione dell’eziologia della sintomatologia al fine di programmare una strategia terapeutica adeguata. La prima valutazione da fare è l’esecuzione del test di Meares-Stamey per distinguere la genesi della patologia: batterica o non batterica. In questi pazienti, la spermiocoltura non è raccomandabile poiché ha un’accuratezza di solo il 50% nella identificazione dei patogeni. La valutazione anamnestica e l’esame obiettivo risultano fondamentali. In particolare, ci si deve anche focalizzare sugli aspetti puramente andrologici (erezione ed eiaculazione) poiché molto spesso tali patologie hanno risvolti e sequele andrologiche con impatto importante sulla qualità di vita. Inoltre ci si può avvalere del questionario Nhi chronic prostatitis symptom index (NHI- CPSI). L’approccio terapeutico a tale patologia è prettamente basato sull’antibioticoterapia. Le linee guida della Società Europea di Urologia nella versione aggiornata al 2018 suggeriscono di trattare la prostatite acuta batterica come un’infezione complicata. Per questo suggeriscono di iniziare con antibiotici ad ampio spettro come (aminoglucosidi, cefalosporine o fluorchinoloni) per via intramuscolare/endovenosa. La terapia antibiotica deve essere continuata fino allo sfebbramento e successivamente deve essere passata a terapia orale almeno per 2 settimane. La durata corretta della terapia e il dosaggio pieno dell’antibiotico è un punto fondamentale per ottenere un buon risultato e per evitare recidive. L’idratazione è un altro punto fondamentale in questi pazienti. Il trattamento della prostatite cronica batterica si basa sull’antibioticoterapia a dosaggi pieni e per  un periodo di 4-6 settimane.

Negli ultimi anni, però, sono stati messi in evidenza alcuni punti critici del trattamento di questi pazienti, soprattutto legati al ruolo dei biofilm batterici.

I biofilm batterici sono una struttura complessa e organizzata, consistente in microcolonie circondate da una matrice esopolisaccaridica ( sostanza zuccherina) detta slime nella quale sono scavati minuscoli canali d’acqua che si uniscono fra loro, formando una sorta di sistema circolatorio che fornisce l’intera struttura, apportando nutrimento e portando via sostanze di scarto. I biofilm batterici si  possiamo trovare sulle mucose o sulla superficie dei dispositivi medici, come protesi o cateteri vascolari o urinari.
L’involucro polisaccaridico agisce come un sistema di protezione per la struttura del biofilm stesso, impedendo o riducendo fortemente l’ingresso dei farmaci o altre sostanze tossiche per gli stessi batteri. Per questo motivo i batteri contenuti nei biofilm presentano una resistenza spiccata all’antibioticoterapia convenzionale.
I biofilm, sono cellule strettamente impacchettate e fermamente attaccate le une alle altre e solitamente ad una superficie solida. Le fasi cruciali della formazione del biofilm batterico sono:
1. adesione dei batteri  alla superficie di attecchimento;
2. crescita e replicazione, con formazione di micro colonie fino ad arrivare alla struttura del biofilm;
3. processo di maturazione;
4. distacco e dispersione di batteri  che andranno a colonizzare altri siti.

I biofilm rivestono un’importanza rilevante per la salute, dato il loro ruolo in molte infezioni croniche e la loro importanza in un numero elevato di infezioni da impianti biomedici (protesi e cateteri). Nel biofilm, la resistenza agli antimicrobici convenzionali è legata sia alla loro neutralizzazione all’interno del biofilm stesso o addirittura alla loro mancata penetrazione.
Alcuni autori hanno, inoltre, dimostrato come alcune forme batteriche presenti negli strati profondi del biofilm possono esprimere resistenze acquisite a varie classi di antibiotici. Spesso, infatti, gli antibiotici agiscono solo sulle forme ancora non strutturate in biofilm. L’antibiotico spesso determina una azione microbicida parziale, consentendo alle forme sopravvissute, presenti nella profondità del biofilm, di fungere da vero e proprio nucleo di propulsione per la diffusione dell’infezione dopo l’interruzione della terapia antibiotica. Tale evento causa una ricorrenza della patologia.  Questo fenomeno della persistenza nel cuore del biofilm è legata alla presenza di microrganismi a lenta attività metabolica che generalmente non vengono uccisi dagli antibiotici. L’attività metabolica dei batteri all’interno di un biofilm è funzione della loro profondità all’interno del biofilm ed è influenzata dal trasporto di nutrienti. Le cellule che si trovano in prossimità della superficie di una  colonia sono quelle maggiormente attive, mentre le cellule maggiormente in profondità possono potenzialmente rimanere in uno stato di quiescenza, costituendo un nucleo di ricrescita successivamente al trattamento antibiotico.

Molti autori hanno dimostrato che i biofilm hanno un ruolo rilevante nelle infezioni urologiche, sia per quanto riguarda le infezioni correlate ai cateteri vescicali che per quanto riguarda le infezioni ricorrenti non complicate del basso tratto urinario. Nelle prostatiti i biofilm sembrano avere un ruolo importante nella genesi e nella persistenza delle infezioni correlate alle prostatiti croniche batteriche.  E’ stato anche dimostrato che le specie batteriche maggiormente interessate nella genesi delle prostatiti (escherichia coli ed enterococco faecalis) sono forti produttori di biofilm. Ad oggi sono in corso altri studi al fine di identificare correttamente il ruolo dei biofilm batterici nella prostatite ed il loro valore prognostico. Inoltre, vari gruppi stanno lavorando su possibili terapie alternative o complementari all’antibioticoterapia per il trattamento dei biofilm batterici.

2- La prostatite cronica abatterica  infiammatoria o non infiammatoria sintomatica rappresenta ad oggi un importante banco di prova per il medico, soprattutto per la scarsa efficacia dei trattamenti e per la scarsa compliance del paziente ai trattamenti stessi, viste le numerose recidive sintomatiche. Un aiuto importante per la decisione terapeutica è rappresentato da un algoritmo denominato “UPOINTS” che si basa su un  sistema di classificazione del paziente stesso in base ai sintomi che riferisce e che permette  un trattamento ragionato e personalizzato sul singolo paziente. Per cui in presenza di  sintomi urinari (difficoltà nella minzione, aumento della frequenza della minzione etc) verrà impostata una terapia specifica  per i disturbi urinari; nel caso di sintomatologia neurologica o neurovegetativa (sindrome del colon irritabile, fibromialgia, sindrome da affaticamento cronico etc ) che spesso accompagna il decorso di una prostatite di questo tipo  ci si orienterà su un trattamento  a base di  ansiolitici, antidepressivi e di sostegno psicologico specialistico; in presenza di disturbi da disfunzione erettile e/o disfunzione eiaculatoria possono essere somministrati farmaci per la cura della disfunzione erettile (vardenafil, tadalafil, ecc.), con ottimi risultati. Trattamento di fondo in tutte queste situazione dovrebbe essere quello rappresentato dalla terapia con antinfiammatori come i FANS oppure la Serenoa repens , pianta i cui frutti  hanno  dimostrato possedere proprietà antinfiammatorie, per un periodo di 4-6 settimane associati a farmaci che agiscono  sulla minzione (alfa-litici).

3- La prostatite  infiammatoria asintomatica pur non causando sintomi  secondo alcune evidenze può essere un fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione delle patologie prostatiche benigne o maligne. Molte evidenze presenti in letteratura dimostrano come la flogosi prostatica è un fattore di progressione per la patologia benigna stessa (ipertrofia prostatica benigna) e per la progressione dei sintomi.
Un recente studio ha inoltre dimostrato come l’infiammazione prostatica possa essere un possibile fattore di rischio per lo sviluppo di patologie maligne della prostata stessa e pertanto deve essere presa in seria considerazione. Sebbene queste relazioni siano bene assodate, d’altra parte non si hanno  sicure evidenze che il trattamento della flogosi prostatica possa evitare lo sviluppo di patologie oncologiche prostatiche. Per quanto riguarda, invece, il ruolo del trattamento della flogosi associata ad ipertrofia prostatica benigna nella prevenzione della progressione della malattia e delle complicanze, esistono evidenze importanti che devono essere costantemente prese in considerazione .

 

 

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