la malattia venosa cronica degli arti inferiori

La Malattia Venosa Cronica (MVC) è una condizione morbosa che il medico di medicina generale incontra frequentemente nella sua pratica quotidiana

Nei paesi occidentali si stima che la prevalenza della MVC superi il 40% della popolazione adulta mentre in Africa, Asia ed Oceania la MVC è quasi completamente sconosciuta.

Nella popolazione italiana la sua frequenza viene stimata tra  il 10 e il 33 per cento nelle donne  e tra il 10 e il 20 per cento negli uomini.

L’evoluzione della MCV  è accompagnata dalla comparsa di varici nel 5,2% delle donne  e nel 3,9% degli uomini.

In Europa si stima che il 25% della popolazione è affetta in qualche modo dalla malattia varicosa, considerata nei suoi vari aspetti dalle teleangectasie alle varici per arrivare fino i all’ulcera varicosa.

I fattori di rischio per la patologia sono l’età, una storia familiare positiva per malattia venosa, la gravidanza, l’uso di anticoncezionali orali o di terapia sostitutiva in menopausa, episodi di pregresse trombosi alle venose superficiali e/o alle profonde, traumi agli arti inferiori, immobilizzazione forzata e postura eretta per lungo tempo.

Si tratta di una condizione morbosa che peggiora in maniera rilevante la qualità di vita dei pazienti per effetto di una sintomatologia fastidiosa, spesso dolorosa, talora invalidante, oltre che per gli inestetismi che può provocare e che rendono più difficile la vita sociale.

A livello degli arti inferiori il sistema venoso si compone di:
• un circolo superficiale (vena grande e piccola safena che drena 1/3 del sangue refluo;
• un circolo profondo (vene profonde della gamba (tibiale anteriore e posteriore, peroneale) e della coscia (poplitea, femorale profonda e femorale comune) che drena i 2/3 del sangue refluo.

I due sistemi venosi sono fra loro collegati grazie ad anastomosi create dalle vene perforanti (o comunicanti).

La piccola e la grande safena traggono origine dalle vene digitali  dorsali e  plantari; queste ultime  costituiscono l’arcata venosa plantare ed una ricca rete anastomotica, denominata “suola plantare di Lejars”

Il ruolo principale della suola plantare è in realtà svolto dal cosiddetto Triangolo profondo della volta, la cui stimolazione, durante la deambulazione, determina una spremitura delle vene plantari verso i vasi venosi profondi e da qui in direzione centripeta verso il cuore.

Le vene profonde sono invece caratterizzate dal fatto di essere interne all’organismo e sono accompagnate da un arteria che condivide con loro, di solito, il nome.
Esse godono quindi sia dei benefici derivanti dalla vicinanza delle arterie (sostegno ritmico della pressione venosa grazie alla pulsazione arteriosa) che dei benefici ricavati dalla muscolatura che le circonda (spremitura delle pompe muscolari). Le vene profonde sono le vere responsabili del trasporto della maggior parte del sangue verso il cuore.

I circoli venosi profondo e superficiale non sono separati tra di loro, ma in comunicazione attraverso numerosi rami anastomotici perforanti che attraversano le fasce muscolari per collegare le vene profonde a quelle superficiali. La comunicazione tra i due circoli è essenziale, in quanto il circolo superficiale si scarica nel circolo profondo per raggiungere il cuore. Si può dire che la presenza di due circolazioni distinte (superficiale e profonda) sia un espediente per facilitare il ritorno venoso contro la forza di gravità.

La parete venosa è costituita da 3 strati (dall’esterno verso l’interno):

Tunica avventizia (prevalentemente tessuto connettivo che serve da sostegno del vaso)

Tunica media (tessuto connettivo e muscolare in varia proporzione a seconda della grandezza della vena)

Intima (tessuto connettivo ed endotelio).

Un ruolo importante spetta alle valvole ossia da quelle strutture formate dall’intima a forma di semiluna che aggettandosi nel lume vasale hanno il fondamentale compito di impedire che per effetto della gravità il sangue  refluisca verso il basso. Esse non offrono quindi ostacolo al ritorno venoso verso il cuore, ma si chiudono ermeticamente quando il sangue, per un ostacolo al deflusso o perché spinto dall’attrazione gravitazionale o da altre forze esterne al sistema venoso, tende a refluire verso il basso. La distribuzione delle valvole non è uniforme nella circolazione venosa, ma la loro presenza maggiore o minore dipende da esigenze specifiche. In particolare, troviamo più valvole nei distretti venosi in cui il deflusso verso il cuore del sangue è reso più difficile da situazioni anatomiche o fisiologiche. Nelle vene degli arti inferiori, dove il flusso venoso è antigravitazionale, le valvole sono molte e rivestono un ruolo fondamentale.

Come può essere definita quindi la malattia venosa cronica?

La malattia venosa cronica  è il risultato di una incontinenza venosa superficiale e/o profonda e/o delle vene perforanti che provoca un’insufficienza della pompa veno-muscolare, una stasi del sangue venoso in periferia con formazione di un edema ed un aumento delle pressioni venose sia a riposo che in movimento.

Fattori predisponenti sono  la familiarità per varici, una vita sedentaria, il sovrappeso corporeo, la terapia estroprogestinica (pillola anticoncezionale) e la terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Anche alcune abitudini lavorative, come lavorare in ambienti surriscaldati oppure troppo in piedi o troppo seduti, favoriscono l’insorgenza di un’insufficienza venosa.

L’insufficienza venosa provoca inevitabilmente un’ipertensione venosa , ossia un aumento della pressione del sangue nelle vene periferiche che non riescono più a svolgere il loro compito fisiologico.

Una volta instaurata, l’ipertensione venosa impedisce il normale ritorno del sangue venoso. Questo rallentamento porta ad uno stato di ipossia tissutale a livello microcircolatorio, dove le membrane vasali sono più delicate e dove avvengono gli scambi gassosi tra comparto arterioso e comparto venoso.

Inizia così un progressivo accumulo di anidride carbonica a livello microcircolatorio che provoca, col passare del tempo, la cronicizzazione della situazione. Si assiste ad una brusca caduta del pH e alla comparsa dei radicali liberi  che provocano un danneggiamento delle membrane cellulari Quando le difese antiossidanti cellulari non sono in grado di contrastare l’azione del radicali dell’ossigeno si instaura nelle cellule un processo noto come stress ossidativo in seguito al quale le più importanti classi molecolari, acidi nucleici, proteine, lipidi, vengono danneggiate, con compromissione della funzionalità delle cellule. Sostanze ad attività antiossidante, come la vitamina E, l’ascorbato ed il glutatione, sono in grado di controllare e proteggere temporaneamente da questi danni.  Con il protrarsi nel tempo della ipertensione venosa il danno a livello della membrana delle cellule dell’endotelio diviene irreversibile  e prendono avvio tutta una serie di reazioni a carattere infiammatorio che conducono in ultimo ad una stasi linfatica ed a compromissione degli scambi gassosi a livello tessutale.

Oggi si dà molta importanza alla ipertensione venosa quale primum movens delle alterazioni flogistiche che si instaurano a carico delle valvole e della parete venosa e che rappresentano l’elemento fisiopatologico essenziale della malattia venosa cronica.

Il primo atteggiamento da assumere è quindi quello di ridurre il più possibile la frequenza e l’intensità delle situazioni in cui si produce ipertensione venosa, ridurre cioè le condizioni di rischio o potenzialmente peggiorative.

I fattori di rischio venoso si possono suddividere in modificabili e non modificabili.

Fanno parte del primo gruppo

• Obesità e sovrappeso

• Prolungata stazione eretta o seduta

• Esposizione a forti fonti di calore

• Appoggio plantare incongruo (piattismo equinismo o impiego di calzature con tacchi alti o   troppo bassi)

• Sedentarietà

• Gravidanza, il trattamento estroprogestinico, il trattamento sostitutivo in menopausa

• Uso di indumenti troppo stretti

Fanno parte del secondo gruppo 

• Familiarità

• Età       

Un notevole aiuto in campo clinico è stato fornito dalla introduzione fin dagli anni 90 del ‘900 della classificazione CEAP  basata sui quattro parametri (Clinico, Eziologico, Anatomico e Pato-fisiologico) della MCV; rappresenta uno strumento di particolare utilità nell’impiego clinico, consentendo  di standardizzare la metodologia diagnostica, di ottimizzare ed uniformare la refertazione clinica e di trattare i diversi quadri che caratterizzano l’evoluzione della malattia, facilitando  nel contempo la formulazione di una diagnosi uniforme con la possibilità di un confronto omogeneo e di una ripetibilità utile non solo nella valutazione dell’andamento della patologia nello stesso paziente ma anche nel permettere un corretto confronto tra  diverse popolazioni di pazienti (J Vasc Surg . 2009 febbraio; 49 (2): 498-501). 

Il quadro clinico iniziale della malattia è caratterizzato da un modesto gonfiore degli arti inferiori che compare nelle ore pomeridiane o serali, sensazione di peso alle caviglie quando si permane per molto tempo in posizione eretta, irrequietezza notturna, comparsa di piccole teleangectasie o di vene reticolari intradermiche le prime e subdermiche le seconde  (Eur J Vasc Endovasc Surg . 2015 settembre; 50 (3): 360-7). Il loro diametro è inferiore ai 3 mm . Le donne sono più soggette a queste alterazioni, rispetto agli uomini, dal 56% al 71% secondo le varie casistiche.

La stasi venosa favorisce   la formazione di dermatiti  che è sono dei segni dermatologici più comuni e più precoci di insufficienza venosa cronica. La dermatite da stasi è un processo infiammatorio che si presenta come un’eruzione cutanea eczematosa caratterizzata da prurito, eritema, desquamazione, , erosioni e formazione di croste.

Il prurito associato alla pelle secca e squamosa può essere difficile da alleviare; spesso sono presenti  escoriazioni da grattamento che possono secondariamente  infettarsi. 

Spesso come lesione iniziale compare la cosiddetta corona flebectasica un reticolo di capillari dilatati disposti a ventaglio al piede o alla caviglia. spesso  indicatore clinico di ipertensione venosa secondaria. Una revisione clinica ha evidenziato che soggetti  portatori della  corona flebectasica avevano un rischio quadruplicato di sviluppare un quadro di insufficienza venosa cronica (J Vasc Surg . 2005 Dec;42(6):1163-8). 

Le vene varicose, che rappresentano il passaggio successivo della malattia, sono  vene superficiali che decorrono nel tessuto sottocutaneo dilatate, allungate, tortuose,  di diametro ≥3 mm. Le vene varicose sono presenti nel 10-30% della popolazione generale, con percentuali crescenti negli individui più anziani. (Perrin, M. (2008). Insufficienza venosa cronica. EMC  13(4), 1–8).

Si osservano più frequentemente  nelle donne rispetto agli uomini; tuttavia, a seconda della popolazione valutata  possono colpire più frequentemente la popolazione maschile (Callam, M. J. (1994).British Journal of Surgery, 81(2), 167–173).

Nello stadio avanzato della malattia, il paziente presenta spesso un edema degli arti inferiori, inizialmente intorno alle caviglie, che regredisce solo parzialmente la notte, dolore intenso e persistente ai polpacci, arrossamenti delle zone interne delle caviglie, varici particolarmente dilatate. L’arto interessato è decisamente edematoso, caldo, dolente ed il paziente si lamenta per una pesantezza ed una stanchezza che compare dal primo pomeriggio in poi.

Frequenti a questo stadio sono le della pigmentazione che caratterizzano la   lipodermatosclerosi (foto a destra) che identifica  una  lesione cutanea indurativa, sclerotica e iperpigmentata a carico di una gamba. E’ espressione di ripetuti stravasi di globuli rossi  nel sottocutaneo indotti dalla stasi venosa, con successiva degradazione dell’emoglobina e formazione di emosiderina da cui il colore scuro che assume la pelle. 

Evoluzione delle lesioni discromiche della lipodermatosclerosi è la cosiddetta atrofia bianca ossia lesioni biancastre leggermente depresse di variabile grandezza che con il tempo tendono a ingrandirsi ed a confluire tra di loro in chiazze irregolarmente  delimitate nelle quali possono rimanere incluse isole di tessuto più o meno sano. Tali lesioni precedono la formazione delle ulcere che rappresentano caratteristicamente il passaggio successivo (Walsh, S. N., & Santa Cruz, D. J. (2010) Journal of the American Academy of Dermatology, 62(6), 1005–1012).

La manifestazione clinica finale e più grave e invalidante dell’insufficienza venosa cronica è rappresentata dalla lesione ulcerativa. L’ulcera da stasi venosa è una lesione cutanea cronica che non tende alla guarigione spontanea, che non riepitelizza prima di 6 settimane e che recidiva con elevata frequenza.  Dal punto di vista clinico, la forma delle ulcere venose è in genere rotondeggiante o ovalare, comunque irregolare; talvolta può assumere aspetti bizzarri.

I bordi sono irregolari e frastagliati, spesso callosi. Si estendono raramente in profondità sino alla fascia muscolare o al piano osseo. Il fondo può essere granuleggiante o fibrinoso, raramente necrotico. 

Molti pazienti convivono per mesi o addirittura per anni con l’ulcera trattata con medicazioni locali, senza che venga minimamente corretta la patologia venosa che ne sta alla base (Abbade, L. P. F., Lastória, S., & de Almeida Rollo, H. (2011). International Journal of Dermatology, 50(4), 405–411). Si ritrovano più frequentemente sulla faccia interna delle caviglie o lungo il decorso della piccola  o della grande safena e comunque mai sopra il ginocchio. Se non trattate possono estendersi lungo tutta la circonferenza della gamba (Bergan, J. (2006). New England Journal of Medicine, 355(5), 488–49).

Il dolore può comparire più tardivamente  ed in questi casi  è correlato ad una vasta sequela di complicanze locali quali ulcere, infezioni cutanee, vasculiti e nevriti.

Anche il dolore è un sintomo che accompagna frequentemente il decorso della malattia venosa cronica; tipicamente peggiora quando si è in piedi o quando si è seduti   per periodi di tempo prolungati e migliora con il sollevamento degli arti e la deambulazione (Van der Velden, S., Shadid, Phlebology: The Journal of Venous Disease, 29(9), 580–586). Queste caratteristiche distinguono la malattia venosa cronica dai sintomi tipici associati alla malattia arteriosa periferica occlusiva degli arti inferiori che tendono invece a farsi evidenti durante la deambulazione  trovando sollievo con il riposo.

Gli obiettivi del trattamento dei pazienti con malattia venosa cronica includono il miglioramento dei sintomi, la riduzione dell’edema, la prevenzione e il trattamento della lipodermatosclerosi e la guarigione delle ulcere (Management of chronic venous disorders of the lower limbs, 2018).

I metodi che migliorano il flusso venoso come l’elevazione degli arti, l’esercizio fisico e l’elastocompressione migliorano il trasporto di ossigeno alla pelle ed ai tessuti sottocutanei, diminuiscono l’edema e riducono l’infiammazione.

La  semplice elevazione dei piedi almeno al livello del cuore per 30 minuti tre o quattro volte al giorno migliora la microcircolazione cutanea e riduce l’edema nei pazienti con malattia venosa cronica. In uno studio su 15 pazienti con lipodermatosclerosi, l’elevazione della gamba ha determinato un aumento del 41% della velocità del flusso sanguigno, misurata mediante flussimetria Doppler. Il sollevamento degli arti determina anche evidenti benefici sulle ulcere venose. Potrebbe anche non essere pratico per alcune persone sollevare le gambe più volte al giorno  per i più disparati motivi e comunque la semplice elevazione dei piedi al di sotto del livello del cuore, come  lo stare seduti su una poltrona con le gambe su uno sgabello, risulta  inefficace per ridurre l’ipertensione venosa e quindi non utile per l’apporto di evidenti benefici (Myers, M. B. (1967).  Archives of Surgery, 94(2), 218).

Una combinazione di semplici esercizi  come per esempio il sollevamento del tallone  e di attività fisica come camminare un’ora al giorno o andare in bicicletta 30 minuti  tre volte a settimana  risultano di provata efficacia  (Cochrane Database Syst Rev . 3 dicembre 2016; 12 (12): CD010637 ).

Altrettanto importante è la cura della pelle per prevenire secchezza, screpolature, prurito, dermatiti e lesioni da grattamento che rappresentano spesso il fattore scatenante la formazione delle ulcere.

La terapia compressiva a lungo termine (calze o bende) rappresenta una scelta terapeutica fondamentale. I suoi benefici sono stati ripetutamente dimostrati in studi randomizzati  con tassi di guarigione che possono raggiungere oltre il 90% nei soggetti con ulcere venose (Cochrane Database Syst Rev.2012 Nov; 2012-11).

Nei pazienti che conservano una discreta autonomia nella deambulazione la tipologia di compressione  ottimale è rappresentata dalle calze elastiche a compressione graduata che hanno la proprietà di generare una pressione decrescente cioè  massima a livello della caviglia per poi diminuire gradualmente fino al ginocchio o alla coscia. Tale caratteristica tende a favorire il ritorno del sangue al cuore, migliorando quindi la circolazione venosa (J Vasc Surg. 2010 marzo; 51 (3): 655-61). 

Controindicazione assoluta alla terapia compressiva è la concomitante presenza di patologia arteriosa degli arti.

Per i pazienti con edema resistente  o con controindicazioni o intolleranza alla terapia elasto-compressiva,  possono essere utilizzati i farmaci vasoattivi.  (Phlebotonics for venous insufficiency, Cochrane Library, 2020 )

I farmaci vasoattivi o flebotropi sono un gruppo eterogenee di  sostanze di origine naturale o sintetica tra le quali figurano i Flavonoidi,  i Rutosidi e l’Escina. Molti studi,  anche se per lo più di piccole dimensioni, hanno evidenziato come un uso corretto e continuativo di questi farmaci si correla con una riduzione dei sintomi collegati alla malattia venosa come edema e pesantezza delle gambe. Il meccanismo d’azione principale   dei farmaci venotropi si esplica attraverso un aumento del tono venoso  una riduzione dell’iperpermeabilità capillare, il miglioramento del drenaggio linfatico,  effetti antinfiammatori ed una diminuzione della viscosità del sangue. 

Il sulodexide, è un altro farmaco vasoattivo con proprietà antitrombotiche e profbrinolitiche che svolge una fisiologica attività di protezione del microcircolo vascolare risultato efficace anche nel facilitare la guarigione delle ulcere quando utilizzato in combinazione con altri presidi tra cui la terapia compressiva.

Le  medicazioni  avanzate rappresentano  una componente importante della cura dell’ulcera. Mantengono un microambiente umido, promuovono il processo di riparazione tissutale, proteggono da infezioni esogene, mantengono una temperatura costante e una giusta permeabilità all’ossigeno. Le medicazioni creano quindi un ambiente che facilita l’epitelizzazione e accelera la guarigione dell’ulcera. Le medicazioni avanzate includono idrogel, idrocolloidi, alginati,  schiume poliuretaniche ciascuna con specifiche proprietà tali da essere utilizzate in base alle varie tipologie delle ulcere (Br J Dermatol . 1995 marzo; 132 (3): 446-52).