il mal di schiena

Il mal di schiena (lombalgia o low back pain degli inglesi) è una patologia con  picco di incidenza fra 30 e 50 anni  caratterizzata da episodi acuti destinati a recidivare e periodi più o meno lunghi di remissione.

Rappresenta la principale causa di disabilità a lungo termine nel mondo (Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602); la sua incidenza nel corso della vita varia dal  58 all’84%  e l’11% degli uomini ed il 16% delle donne ne sono affetti. Il 7% dei consulti dei medici di medicina generale (MMG) è riferibile al mal di schiena, che ogni anno determina la perdita di 4,1 milioni di giornate lavorative (HSE2011-Ch9-Chronic-Pain ). In Italia i dati estrapolati da studi  riportano che gli infermieri professionali ed in generale gli operatori sanitari presentano la prevalenza più elevata di lombalgia tra le varie categorie professionali, maggiore anche rispetto agli addetti dell’industria pesante (G Ital Med Lav Erg 2005; 27:2, 208-212). Oltre il 30% dei pazienti con sciatalgia presenta sintomi clinicamente significativi ad un anno dall’insorgenza.

I fattori di rischio associati al  mal di schiena includono fumo, obesità, età (35-55 anni), genere femminile, lavoro fisicamente faticoso, sedentarietà, stress, basso livello di istruzione,  ansia e depressione (Spine (Phila Pa 1976).1998; 23 (17): 1860-6).

Alla prima valutazione di pazienti che si presentano dal proprio medico è importante escludere la presenza, attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo di segni di allarme (cosiddetti red flags) come tumori, fratture, infezioni, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico. Nella tabella a sinistra sono riassunti i criteri che devono essere presi in considerazione per escludere cause  gravi all’origine della lombalgia.

In assenza di segnali di allarme l’anamnesi e l’esame obiettivo consentono di identificare nella maggior parte delle situazioni un quadro clinico legato alla cosiddetta lombalgia aspecifica.

Più dell’85%  dei pazienti visitati nelle cure primarie soffre di forme di lombalgia di cui non si riesce a diagnosticarne l’origine. In questi casi è molto probabile che il punto di partenza del dolore sia da addebitarsi a cause meccaniche, verosimilmente rappresentate da sovraccarico funzionale, lesioni muscolo-legamentose e processi degenerativi dei dischi intervertebrali non evidenziabili nemmeno con la diagnostica strumentale più sofisticata. Si parla appunto di lombalgia aspecifica. 

In  base alla durata dei sintomi si suole distinguere il mal di schiena aspecifico in:
– acuto, qualora persistesse per meno di sei settimane;
– sub-acuto, qualora persistesse tra le sei settimane e i tre mesi;
– cronico, qualora persistesse per più di tre mesi;

La sintomatologia dolorosa è  limitata alla regione posteriore della colonna vertebrale, nel tratto compreso tra il margine costale e la piega glutea inferiore, con o senza coinvolgimento della parte posteriore degli arti inferiori e comunque non oltre il ginocchio di durata ed intensità variabili.

La diagnostica strumentale (radiografia, RMN, TAC), di solito, non è utile di fronte ad una lombalgia acuta nè per identificare l’origine del dolore nè ai fini di una corretta diagnosi. E’ bene tenere presente che una “semplice”  radiografia della colonna lombare equivale a 65 radiografie del torace. Inoltre poiché le alterazioni della colonna sono piuttosto comuni nelle persone sane la diagnostica strumentale può identificare alterazioni radiografiche che sono solo “diagnosi radiologiche”, quasi sempre non origine della sintomatologia in atto ma che spesso possono portare all’esecuzione di ulteriori inutili esami e interventi. Nella migliore delle ipotesi i referti  non influenzano la successiva scelta diagnostica e terapeutica, dimostrando la loro inutilità. 

Per i pazienti con una semplice lombalgia acuta, il ritorno immediato o precoce alla normale attività fisica, lavoro compreso, comporta il recupero più rapido in termini assoluti. Entro le due settimane dall’insorgenza del mal di schiena è anche consigliato  iniziare ad esercitare attività minimamente impegnative quali camminare, andare in bicicletta o nuotare. 

L’obiettivo dell’assistenza per i pazienti con lombalgia acuta è il sollievo sintomatico a breve termine, poiché la maggior parte migliorerà anche in assenza di trattamenti, farmacologici o meno, entro quattro settimane (BMJ . 26 febbraio 1994; 308 (6928): 577-80).

Le recidive sono comuni e interessano fino al 50%  dei pazienti entro sei mesi dall’episodio precedente e il 70% entro 12 mesi.  Anche le recidive  sono caratterizzate da una prognosi favorevole.  Alcuni pazienti con lombalgia acuta  andranno incontro ad una cronicizzazione della patologia. Le stime sulla  percentuale di pazienti che sviluppano mal di schiena cronico variano. In uno studio prospettico di coorte su pazienti con mal di schiena acuto diagnosticato da medici di medicina generale il mal di schiena cronico è stato riscontrato nel 20% dei casi entro due anni dal primo episodio (Spine (Phila Pa 1976).15 aprile 2012; 37 (8): 678-842). Altri studi hanno riportato una frequenza non superiore al 10% (BMJ . 9 agosto 2003; 327 (7410): 32).

Il trattamento della lombalgia aspecifica prevede interventi di natura non farmacologica e/o farmacologica.

Secondo le recenti linee guida 2017 dell’American College of Physicians (Ann Intern Med . 4 aprile 2017; 166 (7): 514-530) il miglior approccio iniziale è rappresentato dalla applicazione locale di una fonte di calore. Massaggi, agopuntura e manipolazioni lombari sono altre opzioni consigliate la cui scelta dipende dalle preferenze del paziente e dal loro costo e accessibilità non essendoci  dati che dimostrano la superiorità di un trattamento rispetto agli altri.

Quando si ritiene opportuno ricorrere a terapia farmacologica i cosiddetti FANS (antinfiammatori non steroidei) vengono ritenuti i più appropriati (ibuprofene e naprossene p.e.). I FANS forniscono tuttavia un modesto sollievo dal dolore. In uno studio del 2008  il miglioramento sintomatico globale dopo una settimana è stato modestamente maggiore nei pazienti  trattati con FANS rispetto al placebo. D’altro canto con i FANS si è registrata una percentuale maggiore di effetti collaterali soprattutto gastrointestinali. (Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain). Nessun beneficio rispetto a placebo ha evidenziato in numerosi studi l’utilizzo del paracetamolo.

In caso di non sufficiente efficacia  si possono aggiungere farmaci miorilassanti che mostrano un effetto sinergico sulla riduzione del dolore quando utilizzati insieme ai FANS (Muscle Relaxants for Non-Specific Low Back Pain).

Nel dolore refrattario della lombalgia cronica può essere preso in considerazione un trattamento con oppioidi per un breve periodo non superiore ai 7 giorni anche se  dubbia rimane  la loro efficacia. Il problema viene esaurientemente affrontato nelle  CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain.

Altri farmaci (cortisonici, antidepressivi, antiepilettici, anestetici per uso topico etc)  hanno mostrato scarsi o nulli benefici (Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000396).

Circa il 3-4% dei pazienti che si rivolge presso  strutture di assistenza primaria per lombalgia presenta invece un’ernia del disco o una stenosi vertebrale. 

I dischi intervertebrali hanno fondamentalmente la funzione di ammortizzatori.  Sono formati, schematicamente, da alcuni strati esterni concentrici di tessuto fibroso e cellule cartilaginee (anello fibroso) e da una zona elastica centrale semifluida ad alto contenuto idrico (nucleo polposo). In un adulto sano i dischi intervertebrali costituiscono circa il 25% della lunghezza dell’intera colonna vertebrale.

Una dislocazione più o meno accentuata di un disco intervertebrale (protrusione o ernia) può determinare una compressione  a carico delle radici corrispondenti dei nervi spinali.

Oltre il 90% di queste manifestazioni   interessano il disco posto tra la vertebra L5 e quella S1.

Le fibre che originano da questa zona contribuiscono a costituire il plesso lombo-sacrale da cui  ha inizio il nervo sciatico (foto sotto). 

 

La sintomatologia  da compressione di una radice nervosa configura ciò che viene definita  con il termine di radicolopatia.

La sofferenza radicolare si manifesta clinicamente con la presenza di diversi sintomi e segni clinici, a seconda della radice interessata e dello stadio evolutivo.
Da un punto di vista generale si distinguono:
– segni di irritazione (dolore, parestesie, contrattura muscolare, rigidità articolare);
– segni di compressione (ipotonia e ipotrofia muscolare, deficit di forza, riduzione dei riflessi);
– segni di interruzione (ipotonia e ipotrofia muscolare fino all’atrofia, paralisi nel territorio radicolare corrispondente, abolizione dei riflessi) (N Engl J Med. 26 mar 2015; 372 (13): 1240-8).

Si parla di sciatalgia (radicolopatia lombare)  in presenza di una sintomatologia con le caratteristiche sopra riportate  che si irradia dal gluteo lungo il decorso del nervo sciatico (parte posteriore o antero-laterale della gamba fino al piede) secondo una distribuzione  raffigurata nella tabella a sinistra. 

Il trattamento della radicolopatia acuta è inizialmente sintomatico. Un intervento specifico viene preso in considerazione in presenza di sintomi che non rispondono ai farmaci oppure  nei casi di progressiva compromissione neurologica.

La radicolopatia lombosacrale è spesso estremamente dolorosa. I farmaci analgesici come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e interventi sulla postura  sono i capisaldi del trattamento (BMJ 2012;344:e497). In associazione vengono utilizzati anche  farmaci miorilassanti.

I corticosteroidei  sistemici vengono spesso utilizzati anche se la loro efficacia  ha un beneficio limitato. Devono essere impiegati per brevi periodi in quanto il loro utilizzo prolungato può essere gravato da effetti collaterali anche di una certa gravità. Se impiegati in associazione ai FANS è necessario assumere anche farmaci gastroprotettori (Spine (Phila Pa 1976) . 15 febbraio 2006; 31 (4): 377-81)

Il ricorso agli oppioidi è previsto nelle situazioni in cui non si riscontrano miglioramenti evidenti e comunque per brevi periodi per evitare fenomeni di dipendenza. Gli effetti collaterali degli oppiacei includono sedazione, confusione, nausea e costipazione (JAMA. 2013; 309 (9): 879-880).

La modifica della postura ha come principale scopo quello di intervenire sulla riduzione della  compressione  a carico delle radici nervose  e di contrastare  la sintomatologia dolorosa. Sono i pazienti stessi che riescono a identificare  le posizioni da assumere per avere meno dolore e quasi sempre viene riferito che la posizione da sdraiato è quella che viene associata alla presenza del dolore più forte mentre lo stare eretti, assumendo particolari atteggiamenti (posizione antalgica), evoca meno dolore .

Le terapie fisiche (laserterapia, tecarterapia etc) o manuali (manipolazioni etc) sono spesso utilizzate in pazienti con sintomi persistenti di natura lieve o moderata. Tuttavia, pochi studi hanno valutato questa tipologia di trattamenti per la radicolopatia acuta e non ci sono prove convincenti della loro efficacia (JAMA. 2017; 317 (14): 1451-1460). 

L’infiltrazione epidurale di corticosteroidi si associa a una modesta riduzione a breve termine del dolore da radicolopatia, con effetti clinicamente poco significativi che scompaiono nel lungo periodo (Ann Intern Med . 1 settembre 2015; 163 (5): 373-8).

Altra metodica utilizzata è l’ossigeno-ozono terapia (OOT) proposta per la prima volta nella terapia del dolore radicolare nel 1989 da Cesare Verga. Conosciuta e praticata prevalentemente in Europa tale tecnica sfrutta le proprietà antinfiammatorie, anti ossidanti e “rivascolarizzanti” dell’ozono. Le 3 metodiche utilizzate sono:  metodo indiretto  (infiltrazione di una miscela di OOT nei muscoli paravertebrali in corrispondenza della zona sede del dolore); metodo diretto (infiltrazione di una miscela di OOT intradiscale sotto guida TAC); metodo intraforaminale (infiltrazione di una miscela di OOT nella zona epidurale sotto guida TAC)    (https://dx.doi.org/10.2147%2FDDDT.S74518). La maggior parte degli studi riporta un’efficacia del trattamento  superiore al 90% in presenza di scarsi o nulli effetti collaterali (cefalea utilizzando il metodo diretto) (Interv Neuroradiol . Agosto 2016; 22 (4): 466-72).

Altre patologie in grado di provocare una lombalgia in meno dell’1% dei casi sono le  gravi patologie sistemiche come cancro metastatizzato ed infezioni del midollo spinale. I carcinoma mammario, prostatico, polmonare, tiroideo, renale ed il mieloma multiplo rappresentano più dell’80% delle metastasi scheletriche.  L’ascesso epidurale e l’osteomielite a carico delle vertebre risultano le infezioni più frequenti.

Alla fine di questo veloce excursus sulle patologie più frequenti all’origine di un mal di schiena si segnalano le frattura da compressione vertebrale  responsabili  del dolore lombare in  circa il 4% dei pazienti che si rivolge al proprio MMG   (Ann Intern Med. 2002; 137, 7).

Mentre in alcuni  le fratture non producono sintomi, altri pazienti presentano insorgenza acuta di mal di schiena localizzato che può essere invalidante. Non sempre si riscontra una storia di traumi precedenti. In questi casi è molto probabile che si tratti di fratture patologiche dovute più frequentemente alla presenza di osteoporosi. I fattori di rischio per la frattura osteoporotica comprendono l’età avanzata e l’uso cronico di glucocorticoidi (tab. 2). La presenza di una frattura osteoporotica è un fattore di rischio per  fratture successive che può essere contrastato  dalla terapia farmacologica. In questo articolo  l’argomento osteoporosi viene ampiamente trattato.