l’uomo che si asportò un calcolo vescicale

Nicolaes Tulp, titolare della cattedra di Anatomia dell’Università di Amsterdam dal 1628 al 1652 lo si ricorda principalmente per il dipinto di Rembrandt che lo ritrae nell’atto di  dissezionare il braccio sinistro di un criminale giustiziato per impiccagione mentre colleghi attenti osservano il suo operato.  Non molto conosciuto risulta invece il suo principale lavoro scientifico, Observationes Medicae,  che viene pubblicato nel 1641 in latino, la lingua scientifica ufficiale dell’epoca, così come oggi lo è l’inglese.

La particolarità di questo testo, comprendente  la descrizione di 164 casi clinici, è la estrema bizzarria  che ne contraddistingue alcuni tra i quali  la storia di  Ian de Doot risulta sicuramente tra i più singolari.  Ne è già una conferma il titolo con cui viene aperta la illustrazione di questo caso clinico: “Aeger  sibi calculum praecidens” ossia il malato che si asportò da sè un calcolo, per la precisione un calcolo della vescica. All’epoca e parliamo del XVII secolo  sottoporsi  ad un intervento chirurgico rappresentava una decisione oltremodo coraggiosa se si pensa che ancora non vi era la possibilità di ricorrere alla anestesia e le tecniche chirurgiche per di più erano agli albori ed  affidate a ciarlatani che professavano i più vari mestieri che con la  medicina nulla condividevano. Ciò che tuttavia lascia più sconcertati è  il fatto che il malato abbia preso la decisione ed il coraggio (meglio dire sconsideratezza) di operarsi da solo. I dolori causati dal calcolo alla vescica lo tormentavano già da tempo. Per ben due volte Ian de Doot aveva visto la morte in faccia quando un chirurgo aveva tentato di asportare il calcolo, ma entrambe le volte l’intervento non era riuscito. Ai giorni nostri potremmo chiamarlo fallimento ma all’epoca uscire ancora vivi da due operazioni chirurgiche, seppur non riuscite, era considerato un quasi successo se si pensa che la mortalità raggiungeva anche punte del 50%.

Sappiamo da abbondante documentazione  che nel Medio Evo soffrire di calcoli alla vescica era una evenienza molto comune. Contribuivano alla loro formazione soprattutto le scarse condizioni igieniche. Si pensi al fatto che l’abbigliamento era costituito dagli stessi vestiti pesanti che rimanevano addosso giorno e notte per chissà quanto tempo: nei ritratti di Rembrandt, per rimanere in Olanda patria di Ian de Doot, si vedono persone con pellicce e cappelli. Non si  aveva  la possibilità di fare il bagno tutti i giorni con acqua pulita. L’acqua a disposizione era quella dei canali, praticamente acqua di fogna, dove si vedevano galleggiare ratti morti e dove la gente  defecava e  rovesciava qualsiasi tipo di  rifiuti. Impossibile fare un bagno decente nelle sue acque, o lavarvi gli indumenti intimi. Così le parti intime delle persone, coperte da spessi strati di vestiti, erano perennemente sporche. Tutto questo favoriva la formazione di infezioni vescicali la cui ricorrenza rappresentava un ottimo motivo per la formazione di calcoli. Sia le infezioni della vescica che la presenza di calcoli erano responsabili di dolori che rendevano impossibile la vita a questi disgraziati e giustificavano il ricorso ai rimedi più estremi ivi compreso quello di sottoporsi alle operazioni chirurgiche.

La litotomia, l’operazione di rimozione  dei calcoli vescicali, è una delle procedure chirurgiche più antiche, lo stesso Ippocrate la menziona nel IV secolo a.C. quando, considerata la estrema delicatezza della procedura, consiglia  ai medici di non tentare mai di rimuovere le pietre (così venivano indicati i calcoli), ma piuttosto di fare in modo che tale pratica venga eseguita da persone esperte ossia da quelli  che comunemente venivano chiamati “tagliatori di pietre“.

Una delle prime immagini che raffigura un tagliatore di pietre proviene da una rivista,  Ortus sanitatis (1491), edita da Jacob Meydenbach, all’epoca  popolare compendio di conoscenze mediche e di erboristeria.

L’operazione, così come rappresentata, appare chiaramente rozza ma certamente attesta sia la longevità della procedura  sia  l’esistenza di  tagliatori di pietra itineranti  in quanto  dalla raffigurazione si vede  una coppia di ruote in primo piano. Questo particolare  fa supporre che il tavolo anatomico veniva  utilizzato anche come mezzo viaggiante così da permettere un più facile spostamento da una città all’altra alla ricerca di un maggior numero di “pazienti” senza dimenticare che questa caratteristica permetteva di effettuare una ritirata precipitosa a cui spesso si doveva ricorrere per evitare le “rimostranze” dei pazienti o, molto più spesso, dei loro familiari.

Era necessario che l’operatore praticasse l’intervento in modo rapido sul paziente disteso sul dorso, a cosce flesse e con il perineo (zona compresa tra lo scroto e l’ano) ben esposto (cosiddetta posizione litotomica). Veniva introdotto nell’ano l’indice della mano sinistra spingendolo verso l’alto mentre le dita della mano destra posta ad uncino sopra il pube premevano verso il basso, manovra che serviva a spingere il calcolo verso la parete e a tenerlo fermo. A questo punto, mentre gli aiutanti del chirurgo tenevano ben immobilizzato il paziente (in genere uno per ogni gamba ed un terzo sopra il paziente che spingeva nella zona sovrapubica), veniva praticata un’ampia incisione tra base dello scroto ed ano attraverso la quale veniva ricercato ed estratto il calcolo. Nel caso esso fosse particolarmente grosso, si provvedeva prima a frantumarlo con pinze apposite per facilitarne la espulsione. Se il paziente era un bambino occorreva un solo aiutante che, tenendolo ben fermo sulle proprie ginocchia, e con le gambe flesse contro il petto, faceva in modo di esporre la zona perineale.

Questa tecnica operatoria, rimasta praticamente inalterata fino al XIX secolo (anche se con opportune modifiche dovute alle esperienze acquisite nel corso dei secoli), è in pratica la stessa che è stata descritta per la prima volta nel  De Re Medica (libro VII sez XXVI) da Aulo Cornelio Celso (I sec. d.C.) da cui prende il nome di “metodo celsiano”: si deve operare nella primavera sui calcolosi dal 9° al 14° anno (secondo Celso, infatti, questo metodo era indicato soprattutto negli adolescenti), e quando essi sono arrivati a tale da non poter trar ristoro dai rimedi né potersi condurre innanzi senza pericolo (l’operazione veniva infatti giudicata l’extrema ratio considerata l’elevata mortalità). Prima di ridursi all’atto della operazione bisogna preparar l’ammalato, facendogli bere acqua e dandogli cibi nutrienti e ordinandogli di passeggiare, affinchè il calcolo scenda giù verso il collo della vessica, ciò che si può riconoscere introducendo il dito nel retto. Serbato il digiuno nel giorno precedente alla operazione, questa deve farsi in luogo caldo e nel modo che segue. Un uomo forte e pratico a questo ufficio, seduto sopra una sedia elevata, prende supino l’operando sulle sue proprie ginocchia, e facendogli piegare le gambe e passare le mani di dietro ai popliti (parte posteriore delle ginocchia), ei le afferri di dentro, perchè le estremità inferiori restino quanto è possibile lontane ed aperte. Nel caso che il paziente sia molto robusto, allora si avvicinino due sedie, e ci si facciano sedere due persone vigorose: si leghino insieme le sedie e le cosce interne delle due persone; il paziente riposi con una natica sopra il ginocchio dell’uno, e coll’altra su quello dell’altro, appoggiandosi indietro sul petto di entrambi. Due aiuti tengon ferma la sedia o le sedie perchè non vacillino. In questa posizione la parete del basso ventre del malato resta tesa, e la pietra si spinge in basso ove più agevolmente può esser presa. L’operatore, postosi in faccia al perineo, untasi la mano sinistra, ed avendo le unghie diligentemente tagliate, insinui nell’ano l’indice e quindi il medio dito, coi quali ricerchi la pietra; e trovatala, e volte ambo le dita ad uncino in avanti, la conduca al collo della vessica e la fissi, aiutandosi con delle delicate pressioni fatte sopra il pube con  le dita della mano destra, ed in modo che la vessica non ne patisca offesa.

Tenuto fermo il calcolo nel luogo conveniente si fa sulla cute presso l’ano una incisione semilunare fino ai collo della vessica, con le punte alquanto rivolte verso l’ilei: poscia , dalla parte media della curvatura della ferita, sotto la cute si fa un altra incisione trasversale che apra il collo della vessica e metta allo scoperto il canale orinario (uretra) ed in guisa che la ferita abbia un apertura alquanto maggiore della grandezza del calcolo, essendo, e per le convulsioni e per la emorrogia e per la fistola consecutiva, pericoloso stracciar il collo della vessica, più che se fosse inciso.

Quindi, continua Celso, aperto il collo della vescica si mette allo scoperto il calcolo che, se è piccolo, viene rimosso spingendolo verso l’esterno, altrimenti l’operatore  si può aiutare con un uncino (foto a sinistra).

Il metodo Celsiano appena descritto prende il nome anche di apparatus cum methodo parvu per il limitato numero di strumenti utilizzati  oppure di metodo bilaterale ad indicare l’incisione semilunare che interessava sia il lato sinistro che il destro del rafe mediano cioè la linea che unisce il centro dell’ano con lo scroto (foto a destra).

Anche se con varianti nel metodo e negli strumenti  utilizzati,   il metodo Celsiano rimase in auge fino alla seconda metà del XIX secolo quando ancora insigni clinici lo utilizzavano. Ricordiamo Guillaume Dupuytren che  lo utilizzò in 80 pazienti riportando 61 guarigioni e 19 decessi, oppure Auguste Nelaton illustre chirurgo francese che nel 1858 lo descrisse nel suo Éléments de Pathologie Chirurgicale, dove, in particolare, riferisce di prediligere la incisione semilunare tipica del metodo celsiano.

Contribuirono al suo declino le percentuali troppo alte di complicazioni post operatorie, prime fra tutte la eccessiva lentezza della cicatrizzazione della ferita che condizionava l’insorgenza di infezioni spesso mortali e fistole urinarie e non ultimo il limite rappresentato dalla controindicazione ad essere eseguita negli individui  ultra quarantenni nei quali la ipertrofia della prostata determinava una percentuale ancora più alta di insuccessi.

Nel XVI secolo cominciò a diffondersi anche un nuovo metodo di litotomia perineale descritto la prima volta da Mariano Santo da Barletta nella sua opera De lapide renum, et de vesicae lapide excidendo pubblicata a Venezia nel 1535. il quale tuttavia ne attribuì la paternità al proprio maestro, Giovanni de’ Romani. Il trattato di Mariano fu il primo documento scritto e stampato relativo a questa operazione e per tale motivo il metodo  prese  il nome di Sectio Mariana. 

Per il diverso accesso alla vescica  l’intervento fu anche ricordato come litotomia mediana o apparatus cum methodo magno perchè, al contrario del metodo Celsiano, era necessario ricorrere ad un numero maggiore di strumenti tra cui  una fistola o siringa tentativa, un catetere o siringone scanellato, una novacula o coltello litotomo, un esploratorio, i conduttori o guide simili a due piccole spade, lievemente curve alla punta e lievemente incavate a doccia utilizzati per facilitare l’introduzione del dilatatore in vescica, un aperiente o dilatatore della prostata, un forcipe, due laterali (latera) utilizzati insieme al forcipe in caso di calcoli grossi, un verricello o bottone utilizzato per ricercare la presenza in vescica di piccoli calcoli o loro frantumi, un abstergente o cucchiaia utile per eliminare dalla vescica materiale di piccole dimensioni.

Sempre con il paziente in posizione litotomica l’operatore introduceva una sonda guida (il siringone) metallica scanalata in vescica passando per l’uretra. Mentre un assistente teneva ferma la sonda con una mano e con l’altra manteneva sollevato lo scroto, l’operatore praticava una incisione verticale lungo la linea mediana del perineo di 4-6 centimetri con un coltello a punta affilato (novacula) fino ad arrivare al collo della vescica. Successivamente veniva introdotto un dilatatore (aperiente) che permetteva di dilatare oltre all’uretra anche la prostata ed il collo vescicale;  Attraverso  questa via e  avendo come punto di riferimento la sonda scanalata  precedentemente introdotta nella vescica,  veniva inserito il “gorget”, uno strumento cavo attraverso il quale il calcolo poteva essere  estratto o, nel caso troppo grosso, frantumato con l’aiuto di forcipi e uncini.

Il vantaggio di questo intervento  era una ferita in realtà più piccola, con probabilità più basse di complicazioni e lo svantaggio però di non poter essere utilizzata  per calcoli di grande diametro. La ferita veniva lasciata aperta ed attraverso di essa fluiva l’urina, fino a che, con il passare dei giorni, la sua cicatrizzazione permetteva al paziente di tornare ad urinare normalmente.

Questo se tutto andava secondo le previsioni; nella realtà  il trauma alla prostata e al collo vescicale era intenso, l’emorragia spesso  era grave, l’estrazione di calcoli di una certa dimensione attraverso l’incisione perineale   era molto dolorosa e  impotenza, fistole ed infezioni erano per ovvi motivi, complicazioni frequenti.

Presentando comunque  indubbi vantaggi rispetto alla precedente metodica si diffuse rapidamente oltre che in Italia anche in altri paesi Europei primo fra tutti la Francia dove fu praticata in particolare da Lorenzo Collot famoso chirurgo dell’epoca che  per i successi ottenuti con questo tipo di operazione fu nominato litotomista di corte dal re Enrico II. Per 150 anni questa operazione fu, in Francia, di esclusiva competenza della famiglia dei Collot, che si tramandò di padre in figlio il segreto fino alla morte nel 1706 di Francesco, ultimo discendente della dinastia . Nel 1727 uscì postumo un suo libro sulla litotomia vescicale Traitè de l’operation de la taille, avec des observations sur la formation de la pierre e les suppressions d’urine.

Sempre nello stesso periodo storico furono introdotte altre varianti di questo intervento che prevedevano comunque sempre un accesso perineale; ricordiamo tra queste  solamente quella che viene identificata  come metodo lateralizzato o obliquo caratterizzato da una incisione laterale sx ed obliqua in direzione della tuberosità ischiatica sx. Ebbe un discreto successo soprattutto in Francia per merito del suo principale esecutore  Fra Jacques al secolo Jacques Beaulieu che  fin da giovane acquisì esperienza nelle operazioni di litotomia sotto la guida di un certo Pauloni di Verona.

Beaulieu realizzerà più di 5000 litotomie  raggiungendo nel suo continuo peregrinare  tutte le più grandi città d’Europa; i suoi viaggi saranno scanditi da alterne fortune  (ad Amsterdam viene  coniata una medaglia in suo onore) e fallimenti (fu costretto ad abbandonare la Francia perchè causò la morte del maresciallo di Lorges che, sofferente di calcoli vescicali, si era affidato alle sue cure). Dopo aver operato soleva dire  ai malati: io ti ho operato. Dio ti guarisca. Nonostante la fama ottenuta  morì povero e solo nel 1720 a Besancon all’età di 69 anni.

Il metodo di Fra Jacques fu ripreso e perfezionato da altri litotomisti tra cui William Cheselden, il capostipite della moderna chirurgia anglosassone che ancor prima di specializzarsi sul metodo lateralizzato tentò l’approccio sovrapubico. Nel 1723 pubblicò A Treatise on the High Operation for the Stone una breve descrizione di questo metodo che comunque, resosi conto dei pesanti effetti collaterali, ben presto abbandonò per dedicarsi  al metodo lateralizzato.

Anche se non antico come il metodo Celsiano, il taglio sovrapubico o ipogastrico (chiamato anche “alto apparecchio”) fece la sua comparsa nel XVI secolo ad opera del francese Pierre Franco che lo descrisse nel cap. XXXIII del Traité des hernies del 1561.

Come la stessa parola indica l’operazione consisteva in un taglio della regione sovrapubica  che permetteva di estrarre il calcolo dopo incisione della parete anteriore della vescica. Franco portò a compimento questo intervento su un bambino di 2 anni sul quale era già in precedenza intervenuto tentando di asportare il calcolo tramite la via perineale; a causa delle sue dimensioni  tuttavia il calcolo non potè essere estratto. Convinto dalla insistenza dei genitori, sfiniti dalle sofferenze del loro bambino, Franco si lasciò convincere a tentare l’approccio sovrapubico.  Vinto ìmpertanto dalla importunità del padre, della madre, e degli amici, deliberai di tagliare ii bambino sopra  l’osso pube , non potendo la pietra discendere (cioè essere tolta attraverso il taglio perineale);  quindi fu tagliato ivi, e un pò da una parte e sulla pietra stessa, che io rilevai con i miei diti messi nell’ano e la feci tener soggetta con le mani di un aiuto, il quale comprimeva il ventre e la teneva ferma di sopra. Con questo mezzo, e da quel luogo, essa fu tratta fuori; e quantunque il paziente fosse poi gravemente ammalato, alla fine la piaga cicatrizzò e ne uscì guarito.

Nonostante il buon esito dell’intervento Franco giudicò questo metodo  troppo pericoloso e memore degli insegnamenti di Ippocrate   (Cui persecta fuerit vesica etc, letale est), lo abbandonò definitivamente.

Venti anni dopo il metodo ipogastrico fu ripreso in considerazione da Francois Rousset che lo descrisse nel 1581 nel  Traite nouveau de l’hysterotomachie ou enfantement césarien  dopo aver compiuto esercitazioni su cadaveri ma mai su esseri viventi.

Rousset nella sua esposizione consigliava, in sintesi, di dilatare inizialmente la vescica introducendo  nelll’uretra del liquido mediante un siringone, di incidere quindi la parete anteriore dell’addome tra ombelico ed il pube e di incidere il collo della vescica procedendo dal basso verso l’alto fino alla ripiegatura del peritoneo. Fatto questo il calcolo poteva essere estratto con delle tenaglie.

I suggerimenti di Rousset rimasero inascoltati fino a quando l’inglese John Douglas esegui la litotomia sovrapubica su viventi e descrisse la sua  prima operazione  nel suo Lithotomy douglassiana or an account of  a new method of making the high operation. Il 23 dicembre del 1719  portò a compimento l’intervento su un ragazzo di 16-17 anni che  nel giro di cinque settimane guarì completamente.
Dopo questa fece numerose altre litotomie con l’alto apparecchio. A lui va il riconoscimento di aver introdotto il metodo ipogastrico secondo gli insegnamenti di Franco e Rousset, nella pratica chirurgica routinaria. Numerosi altri litotomisti per un cinquantennio seguirono l’esempio di Douglas fino a quando il metodo ipogastrico cadde lentamente in disuso  intorno alla metà del XVIII secolo.

Contribuirono al declino non tanto la pericolosità dell’intervento  quanto la frequente incapacità di portare a completa distensione la vescica che in questi tipi di malati si presentava quasi sempre  sclerotica e quindi difficilmente distendibile e poi il dolore, spesso atroce, che veniva evocato dal tentativo di portare alla massima distensione la vescica.

Ma nel 1779  si ebbe per merito di Jean Baseilhac (Fra’ Cosimo) una rivalutazione, seppur parziale, del metodo ipogastrico. In  Nouvelle méthode d’extraire la pierre de la vessie urinaire par-dessus le pubis descrive il suo metodo e soprattutto la funzione di quella che lui chiama “sonda a dardo”, lo strumento che permise di non utilizzare più la distensione della vescica con introduzione di liquidi che, come abbiamo detto, rappresentò la principale causa del fallimento del metodo introdotto da Franco e  Rousset.

Jean Baseilhac col suo metodo si servì del taglio perineale per introdurre in vescica la sonda a dardo e del taglio sovrapubico per estrarre il calcolo. La sonda aveva una doppia funzione, liberare la vescica dall’urina e servire da punto di riferimento per eseguire, dopo aver effettuato il taglio sovrapubico, una incisione vescicale in sicurezza.

Il metodo di Jean Baseilhac occupò una nicchia importante negli interventi di litotomia perchè  rappresentò per molto tempo l’unica alternativa al metodo perineale nei casi di calcoli urinari voluminosi.

Tornando allo sventurato fabbro olandese lo avevamo lasciato nel momento in cui aveva deciso di porre fine con le proprie mani ai dolori che ormai lo tormentavano da troppo tempo e che ultimamente erano diventati insostenibili. Recuperato quindi un coltello e mandata la moglie al mercato del pesce per non averla in casa chiamò il garzone che gli dava una mano in bottega che si incaricò di reggergli lo scroto con la destra mentre teneva fermo il calcolo con la sinistra. Jan incise il perineo per  tre volte, fintanto che il taglio fu sufficientemente largo da consentirgli  di inserire due dita nella ferita  riuscendo con più fortuna che giudizio ad espellere il calcolo che rotolò per terra. Secondo la descrizione del Tulp era più grande di un uovo di gallina pesando ben 4 once (oltre cento grammi).

Una volta terminata l’operazione dovette per forza di cose ricorrere immediatamente alle cure di un medico per tamponare l’emorragia e medicare la ferita. Si salvò comunque e di lui ci è rimasto il dipinto eseguito dal pittore Carel Van Savoyen che, quattro anni dopo l’episodio, ce lo mostra con sguardo fiero  mentre tiene ben in evidenza tra le mani il coltello ed il calcolo.